La grippe

Epidémiologie virale
Les virus de la grippe (Myxovirus influenzae à ARN) comprennent trois types majeurs : A (le plus virulent) B et C. Seuls les types A et B causent des épidémies humaines à large échelle sans immunogénicité croisée.
Le réservoir du virus grippal A est constitué par les oiseaux aquatiques qui peuvent contaminer les oiseaux domestiques et les mammifères en particulier le porc et l’homme par l’intermédiaire de leurs déjections. Le porc est infectable par les souches aviaire et humaine, permettant par réassortiment l’adaptation à l’homme.
L’enveloppe des virus de la grippe porte à sa surface des glycoprotéines antigéniques :
- les hémagglutinines (H) qui fixent le virus sur les récepteurs cellulaires de l’épithélium respiratoire (résidus d’acide sialique) et permettent l’infection des cellules ;
- les neuraminidases (N) qui permettent la libération des particules virales néo synthétisées  et leur dissémination dans l’épithélium respiratoire.
Il existe un grand polymorphisme du virus grippal A (H1 à H15 et N1 à 9) :
- avec l’acquisition progressive de mutations responsables d’épidémies hivernales annuelles (grippe saisonnière par glissement antigénique - shift - touchant 1 à 3 millions de personnes)
- avec de possibles échanges par réassortiment à l’origine de pandémie humaine (cassure antigénique –drift-). Chaque nouveau virus A se répand alors avec une augmentation de la morbidité et de la mortalité, puis au fur et à mesure que la population acquiert une immunité, le nombre de cas diminue.
Chez l’homme H1, H2, H3 et N1, N2 sont retrouvées. Dans le passé, il y a eu une pandémie à virus A(H1N1) en 1918 (« grippe espagnole »), à virus A(H2N2) en 1957 (grippe asiatique), à virus A(H3N2) en 1968 (grippe de Hong-Kong) et depuis mars 2009 à virus A(H1N1)v. Ce dernier virus résulte d’un réassortiment de génomes viraux provenant de quatre origines (humain H3N2, porc américain, porc européen H1N1, aviaire).
Le virus A(H5N1) de la grippe aviaire ne se transmet pas facilement d’homme à homme et n’a pas donné lieu à une pandémie jusqu’alors.

Mode de contamination 
Essentiellement par projection de sécrétions respiratoires lors de la toux (contamination de type gouttelettes de 1 à 3  µ – contact de type rapproché).
Mais aussi par contact direct (mains souillées par sécrétions des muqueuses respiratoires) et possiblement indirect par surface souillée, le virus pouvant survivre dans l’environnement.
Contamination aérienne possible mais rare (aérosol à distance du patient).
La grippe est une maladie très contagieuse, une personne contamine en moyenne 2 personnes.

Physiopathologie
L’hémagglutinine du virus grippal se fixe au récepteur spécifique à la surface des cellules des voies respiratoires (acide sialique) puis il y a une réplication virale qui aboutit à la destruction cellulaire. Parfois, le virus entraine une desquamation hémorragique des cellules alvéolaires avec un œdème, une thrombose (alvéolite hémorragique avec syndrome de détresse respiratoire aiguë). L’atteinte du revêtement épithélial peut être à l’origine de surinfection secondaire par des bactéries comme le Pneumocoque ou le Staphylocoque. Le virus A(H5N1) (grippe aviaire) aurait la possibilité de se fixer sur l’épithélium des cavités nasales mais aussi sur les pneumocytes de type II et sur les macrophages alvéolaires, à l’origine d’atteinte pulmonaire. Pour la grippe A(H1N1)v il y a également une possibilité de fixation sur les alvéoles à l’origine d’une alvéolite hémorragique avec sécrétion cytokinique intense (rôle possible de la mutation H222).

Contagiosité 
La contagiosité due à l’excrétion virale respiratoire commence  24 heures avant les manifestations cliniques et se prolonge jusqu’à 5 à 7 jours après le début des signes. Classiquement, la contagiosité cesse 24h à 48h après la fin de la fièvre. L’excrétion virale est plus prolongée chez l’enfant, chez l’immunodéprimé, ainsi que dans la grippe A(H1N1)v.

Incubation
2 à 4 jours (en moyenne 2 jours).

Clinique 
Forme habituelle :
  début brutal avec malaise général, frissons intenses, fièvre élevée d’emblée, céphalées et myalgies.
  phase d’état : signes généraux fièvre, tachycardie, frissons, asthénie, anorexie associés à un syndrome respiratoire : catarrhe des voies aériennes supérieures, douleurs pharyngo-pharyngées, toux sèche et douloureuse, à un syndrome algique diffus avec arthralgie, myalgie, céphalées. L’examen clinique très pauvre, contraste avec la symptomatologie fonctionnelle (parfois râles sous crépitants), le cliché pulmonaire dans cette forme est normal.
L’association toux + fièvre supérieure à 37.8° a une valeur prédictive positive de 80 %.
Autre formes cliniques :
  Formes asymptomatiques, 30 à 50 % au cours d’une épidémie saisonnière
  Grippe de l’enfant :
Avant 1 an,  asymptomatique ou paucisymptomatique ou forme d’allure sévère parfois septique.
Entre 3 et 5 ans, symptômes minimes, inattendus, non spécifiques (somnolence, signes gastro-intestinaux).
  Grippe du sujet âgé :
Myalgie, coryza et frissons moins fréquents ; parfois signes trompeurs à type de confusion mentale, déshydratation, troubles digestifs ; risque de décompensation cardio-vasculaire de surinfection bactérienne et de troubles neuropsychiques.

Evolution
habituellement bénigne  (grippe saisonnière): résolution habituelle en 5 jours.
formes compliquées :
  Pneumonie virale primaire (SDRA par alvéolite hémorragique virale) (grippe A(H1N1)v chez des sujets jeunes sans facteurs de risque)
  Pneumonie bactérienne secondaire, la plus fréquente des complications, survient à partir de J5-J7, responsable d’hospitalisations, en particulier sur certains terrains ; avec une récidive fébrile, une toux productive, une dyspnée, un taux de procalcitonine élevé, des anomalies radiologiques
  Bronchite aiguë, exacerbation de BPCO
  Otite moyenne aiguë chez l’enfant, qui peut se surinfecter
  Sinusite
  Complications extra-respiratoires rares : myocardite, péricardite, neurologique, méningo-encéphalite.
terrain 
  femme enceinte : risque de complication pulmonaire pour la femme elle-même surtout à partir du 2ème trimestre et en fin de grossesse et risque d’avortement spontané pour l’enfant. Le virus traverse la barrière  placentaire.
  immunodéprimés : pneumonie plus fréquente chez les transplantés.
  obésité morbide : IMC > 40 - grippe A(H1N1)v
* La mortalité augmente aux âges extrêmes de la vie, au dessus de 65 ans avec l’existence de facteurs de risque (cardio-vasculaire, pulmonaire+++) mais également avant 6 mois. Elle est de l’ordre de 0,1 à 0,2 %.

Confirmation du diagnostic
A partir de prélèvements sur les voies aériennes (dont des écouvillonages naso-pharyngés):
  test de détection « rapide » par immunochromatographie pour la grippe saisonnière
  détection directe d’antigènes viraux par Elisa ou immunofluorescence 
  détection de fragments de génomes par RT-PCR +++ permettant un typage du virus en particulier pour A(H1N1)v.
La sérologie n’est utile que dans des enquêtes épidémiologiques.
La culture virale sur culture cellulaire est la méthode classique de référence réalisée dans les centres de référence avec des séquençages génétiques.

Diagnostic différentiel 
  Autres virus (virus respiratoire syncitial) adénovirus, entérovirus, dont certains coexistent ou succèdent à la grippe saisonnière (VRS)
  Bactéries intracellulaires (mycoplasmes, chlamydiae..)

Prévention collective (protection contre  la transmission de type gouttelettes et de contact)+++
Rester à l’écart des autres, si possible pièce isolée et aérée régulièrement, limiter les déplacements et contact avec l’entourage, ne pas embrasser ni serrer les mains.
Se couvrir la bouche lors d’une toux, utilisation de mouchoirs en papier à usage unique.
Se laver les mains (utilisation de solution hydroalcoolique).
Port de masque chirurgical voire appareil de protection respiratoire FFP2 pour les soignants, en cas de contact rapproché.

Vaccination 
Vaccination saisonnière
La vaccination permet une prévention individuelle et collective. Elle prévient la grippe chez 70 à 90 % des adultes en bonne santé, âgés de moins de 65 ans, lorsque la souche est bien assortie en souches circulantes. Le vaccin est actualisé chaque année et comprend trois souches virales (2009-2010 : A(H1N1), A(H3N2), B). Il s’agit d’une suspension virale inactivée préparée sur œuf de poule embryonné. La tolérance est bonne (réaction locale : 10 % des cas, courbatures fébriles à partir du 3ème jour : 5 % des cas, réactions allergiques chez les gens sensibilisés aux protéines de l’œuf). La vaccination doit être réalisée deux semaines avant le début de l’épidémie par voie sous-cutanée ou intra-musculaire (en règle à l’automne). L’immunité dure environ 9 mois.
Recommandations vaccinales :
Elles concernent : les personnes âgées de 65 ans ou plus, les sujets à risque (professionnels de santé), l’ entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois, les personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour quel que soit leur âge, les enfants et adolescents dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique, le personnel naviguant sur bateaux de croisière et avions et le personnel de l’industrie des voyages (accompagnateurs). Cette vaccination est potentiellement utile chez les femmes enceintes et lors de l’infection à VIH. La vaccination peut être utilisée en cas d’épidémie de grippe dans une collectivité pour les personnes qui n’ont pas été vaccinées.
Vaccination A(H1N1)v 
Les vaccins A(H1N1)v  dérivent des vaccins pré-pandémiques A(H1N5) avec des virus ou fragments viraux inactivés. Plusieurs types de vaccins peuvent être utilisés : vaccins adjuvantés par des squalènes (Focetria^â, Pandemrix^â), vaccins non adjuvantés (Celvapan^â, Panenza^â) ; vaccins comportant du thiomersal  (conservateur des flacons multidoses - Focetria^â, Pandemrix^â, Panenza^â) ; vaccin sans conservateur (Celvapan^â). Certains vaccins sont cultivés sur l’œuf (Focetria^â, Pandemrix^â, Panenza^â), d’autres sont cultivés sur cellules Vero peuvent être utilisés chez les allergiques  (Celvapan^â) ; enfin, certains peuvent être utilisés par voie sous cutanée et sont utiles chez les patients ayant des troubles graves de la coagulation (Panenza^â).
Une vaccination de masse a été mise en place à partir de novembre 2009 réalisée par étapes comportant des catégories de priorité. Il s’agit d’une vaccination recommandée avec une ou 2 injections IM à 3 semaines d’intervalle.

Traitement symptomatique
La grippe commune nécessite avant tout :
repos et hydratation correcte
antipyrétiques (en évitant les salicylés)
sédatifs de la toux

Les antibiotiques ne sont indiqués qu’en cas de complications bactériennes avérées :
Amoxicilline 1 g 3/jour chez l’adulte
Amoxicilline/acide clavulanique en cas de facteurs de risque ou d’infection supposée à Staphylocoque 1 g x 3/jour chez l’adulte
Si allergie aux bêtalactamines : Pristinamycine, Cefpodoxime Proxetil, Levofloxacine chez l’adulte ;
en cas de nécessité de traitement injectable : Ceftriaxone 1 à 2 g/jour.

L’hospitalisation s’impose en cas de formes graves avec recours à des unités de soins intensifs pour ventilation invasive ou non invasive voire, en cas de SDRA, à de l’oxygénation extracorporelle.

Réf : Beigel J, Bray M. Current and future antiviral therapy of severe seasonal and avian influenza. Antiviral Res 2008:78:91-102 Jefferson T et al. Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review. BMJ 2009;339:b3675 Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Eng J Med 2003;348:1256-66 Plan national – « Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie ». http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/ http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm http://www.invs.sante.fr/surveillance/grippe_dossier/default.htm Simonsen  et al. Influenza vaccination and mortality benefits: New insights, new opportunities. Vaccine 2009;27:6300–4 Jefferson T et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and metaanalysis. BMJ 2009;339:b5106

Plan national « Pandémie grippale » - Fiches techniques Fiche C.5 – Stratégie et modalités d’utilisation des antiviraux
Tableau 1 : Antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase : indications, mode d’administration et posologies usuelles

Voir aussi : la grippe