Ventilation non invasive (VNI) |
| Créé le 05/01/2000 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 28/02/2009) |
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La VNI a pour objectif de traiter l'hypoventilation alvéolaire dont le marqueur biologique principal est l'hypercapnie.
Toute insuffisance respiratoire hypercapnique est donc, a priori, une indication de la VNI.
On retiendra les maladies de la pompe respiratoire (pathologies neuro-musculaires ; cyphoscoliose), le syndrome d'obésité-hypoventilation ("overlap syndrome"), l'hypoventilation alvéolaire centrale et, bien que cela soit discuté, l'IRC obstructive avec hypercapnie.
État
stable
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IRC restrictives : ce sont les meilleures indications de la VNI au long cours : déformations thoraciques (cyphoscoliose) ; maladies neuro-musculaires (Bourke, 2003) (sclérose latérale amyotrophique, séquelles de poliomyélite, myopathies) ; obésité morbide (syndrome obésité-hypoventilation) ; syndrome d'Ondine (hypoventilation alvéolaire centrale congénitale). |
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Indications : |
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clinique : |
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signes
de dysfonction diaphragmatique (Celli, 2002) :
dyspnée, baisse de l'intensité de la voix, muscles respiratoires
accessoires |
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signes
d'hypoventilation nocturne : clinique des apnées du sommeil sans
les ronflements et les apnées (asthénie, sommeil non réparateur,
cauchemars, céphalées
matinales, diminutions des performances intellectuelles, hypersomnolence
diurne) |
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fonction respiratoire : |
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PaCO2
> 45 mmHg |
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sommeil
: désaturation < 88 % pendant 5 minutes consécutives |
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résultats attendus |
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amélioration des signes cliniques d'hypoventilation |
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amélioration de la gazométrie |
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amélioration de la PaO2 ; PaCO2 < 45 mmHg
amélioration de l'oxymétrie nocturne : SpO2 > 90 %, > 95 % du temps |
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IRC obstructives : les indications sont plus discutées : BPCO ; mucoviscidose ; dilatations des bronches |
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Justifications : obstruction bronchique ; hyperinflation dynamique ; fatigue musculaire respiratoire |
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Indications : en situation d'échec d'OLT |
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clinique : fatigue, dyspnée, céphalées
matinales (signes d'hypoventilation alvéolaire nocturne)
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fonction respiratoire
(1 des critères suffit) : |
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PaCO2 > 55
mmHg (ce paramètre ne justifie pas, à lui seul, la mise en place d'une VNI à domicile) |
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PaCO2 entre 50 et 55 mmHg |
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et sommeil
: désaturation < 88 % pendant 5 minutes
consécutives sous oxygénothérapie > 2L/min |
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et 2
hospitalisations ou plus sur 1 an avec décompensation respiratoire hypercapnique |
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Résultats attendus |
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amélioration de la dyspnée, de la somnolence diurne et de la qualité de vie (Tsolaki, 2008) .
reprise de poids chez les malades dénutris (Budweiser, 2006) ;
augmentation des bénéfices de la réhabilitation pulmonaire ;
amélioration du statut fonctionnel et des échanges gazeux (Duiverman, 2008) ;
diminution du nombre d'exacerbations et d'hospitalisations ;
minimisation des coûts, dans la perspective de l'hôpital, pour des patients avec des hospitalisations récurrentes nécessitant une VNI (Tuggey, 2003). |
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pas d'amélioration de la survie par rapport à l'OLT seule |
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BPCO |
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La VNI peut
réduire le recours à l’intubation lors des exacerbations aiguës de BPCO, en particulier chez les malades qui présentent une acidose respiratoire (pH < 7.35) (Quon, 2008).
Mais ces patients avec BPCO et décompensation hypercapnique, survivant après un traitement avec VNI, ont un risque plus élevé de réadmission et d’événements menaçant la vie (Chu, 2004).
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Asthme |
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discuté ; il est possible que la VNI améliore la fonction respiratoire, fasse disparaître la crise plus vite et réduise significativement le besoin d'hospitalisation et de ventilation mécanique (Sorokski, 2003)
pression expiratoire initiale : 3 cm H2O augmentée de 1 cm toutes les 15 min jusqu'à 5 cm H2O
pression inspiratoire initiale : 8 cm H2O augmentée de 2 cm toutes les 15 min jusqu'à 15 cm H2O ou une fréquence respiratoire < 25 mouv/min |
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Mucoviscidose |
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peut être utilisée dans
l'attente d'une transplantation |
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Obstruction des voies
aériennes supérieures |
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peut être utilisée devant
un œdème de la glotte suivant une détubation |
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Défaillance
respiratoire aiguë due à des apnées obstructives du sommeil |
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Œdème aigu du poumon
(OAP) |
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débuter par une CPAP (10
cm H2O) et envisager une VNI si le patient a une hypercapnie importante
ou une dyspnée qui ne s'améliore pas |
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Pneumonie sévère |
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utile chez les patients
avec pneumonie et BPCO ; pas de démonstration d'efficacité chez les
autres |
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Patients
immunodéprimés |
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peut être utile en
indication précoce face à une décompensation respiratoire aiguë |
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Syndrome de détresse
respiratoire aiguë |
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A essayer précocement,
chez des malades avec SDRA léger pour essayer d'éviter l'intubation |
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Traumatisme/chirurgie |
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peut être utile chez les
patients avec atteinte de la paroi thoracique (traumatique ou chirurgicale) ou lors de décompensations respiratoires après chirurgie abdominale |
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Pathologies
restrictives |
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utile chez les patients avec maladie neuro-musculaire ou déformation de la paroi thoracique en exacerbation |
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La VNI peut aussi être utilisée pour faire face à une dyspnée chez un malade en phase avancée ou terminale d'une maladie grave (Perrin, 2008).
Méthode
 Masque
On débute avec un masque facial pour
les indications à court terme.
On poursuit par un masque nasal pour les indications prolongées (> 2-3
jours)
Pression
inspiratoire
On peut commencer avec
une
pression basse (8-10 cm H2O) et monter jusqu'au seuil de tolérance
une
pression élevée (15-20 cm H2O) et baisser jusqu'au seuil de tolérance.
La pression expiratoire est toujours de 4-5 cm H2O.
La surveillance doit être
attentive.
Contre-indications
Malades incapables de coopérer, troubles de conscience, encombrement mais on peut, dans
ce cas, s’aider d’un drainage bronchique, hypoxémie résistant à une
FiO2 =
100%
Complications
érythème ou ulcération de l'arête
nasale
douleur
de l'arête ou de la muqueuse
nasale
claustrophobie
congestion nasale
douleur des sinus ou des oreilles
sécheresse
muqueuse
irritation oculaire
hyperinflation gastrique
asynchronisme patient-ventilateur
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Réf :
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Tuggey JM, Plant PK, Elliott MW. Domiciliary non-invasive ventilation for recurrent acidotic exacerbations of COPD: an economic analysis. Thorax 2003;58:867-71 |
VNI
: Méthode
Site à consulter :
Société
de Réanimation de Langue Française :
Evans TW et al. Noninvasive positive pressure ventilation in acute
respiratory failure: report of an International Consensus Conference in
intensive care medicine, Paris, France,13–14 April 2000. Réanimation 2001;10:112-25
Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.
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