|
Urgence vitale dont les symptômes ont
généralement débuté quelques jours avant, résistent aux bronchodilatateurs ;
on retrouve, le plus souvent, une utilisation insuffisante ou une
sous-prescription des corticoïdes |
|
|
Anatomo-pathologie |
|
décès rapide
: infiltration à neutrophiles |
|
décès après
plusieurs jours de crise grave : infiltration à éosinophiles |
|
importants
bouchons muqueux |
|
hypertrophie
du muscle lisse bronchique |
|
|
Facteurs de risque
d'asthme aigu grave |
|
infections
(surtout virales) |
|
allergènes : inhalation
massive d'allergènes, allergies multiples (> 3 allergènes), sensibilisation
au chien, allergie alimentaire |
|
irritants /
toxiques |
|
|
|
mauvaise
observance du traitement / admissions fréquentes pour asthme |
|
décroissance
trop rapide d'une corticothérapie systémique |
|
Facteurs
de risque de décès |
|
délai du
traitement médical incluant les corticoïdes systémiques |
|
co-morbidité :
insuffisance cardiaque |
|
tabagisme |
|
|
Interrogatoire |
Il
recherche plus particulièrement
: |
|
des
antécédents d'asthme aigu
grave, d'épisodes hypercapniques, de séjours en réanimation, d'intubation. |
|
dans
les heures ou les jours précédents, un délai entre le début de la crise et le début du soin, des symptômes
prolongés résistant au traitement, une aggravation de la fatigue, une
détérioration de l'état mental. |
|
une
résistance aux
corticostéroïdes, une multiplication des prises de bronchodilatateurs. |
|
les
co-morbidités et en
particulier une pathologie cardio-vasculaire, intoxications diverses
(alcool, drogue...). |
| |
Clinique |
|
Présentation |
|
peut
toucher des malades de tous âges |
|
Malade
assis sur son lit, fatigué,
cyanosé, essoufflé, consacrant l'essentiel de son énergie à la respiration,
vivant une angoisse de mort. |
|
|
|
|
|
état de conscience
: obnubilation, confusion voire
inconscience |
|
|
cyanose |
|
|
gène
à la parole |
|
|
mise en jeu des
muscles respiratoires accessoires (sterno-cléïdo-mastoïdien), signe d'une obstruction sévère |
|
|
fréquence respiratoire : polypnée (>
30/min) puis bradypnée (signe d'extrême gravité) |
|
|
thorax
distendu, augmentant l'effort inspiratoire sur un diaphragme aplati |
|
|
thorax
distendu, silencieux, qui a remplacé les
sifflements. La réapparition des sifflements sera un signe d'amélioration
du malade |
|
|
fréquence cardiaque : tachycardie (>
120/min) puis bradycardie (signe d'extrême gravité) |
|
|
|
|
|
|
|
|
complications éventuelles (pneumothorax,
pneumomédiastin, emphysème sous-cutané), atélectasie |
|
|
sueurs |
|
|
En pratique : crise
sévère = toute situation qui met le malade en danger et/ou nécessite un
traitement prolongé pour s'améliorer (le DEP reste < 45%
théorique après l'administration de 5 à 10mg de
b2-agonistes
nébulisés) |
| |
|
Il
doit être mesuré, chaque fois
qu'on le peut. |
DEP
ou VEMS < 50 % théorique ; si < 35 %, crise menaçant la vie |
Ce
critère est difficile à utiliser quand on ne connaît pas l'état de
base du malade. |
|
|
Obligatoires
lors de l'hospitalisation |
|
La
normocapnie touche 15-20 % des cas ; elle survient quand le VEMS < 25 %
théorique |
L'hypercapnie
touche 10 % des cas ; elle dépasse rarement 50-55 mmHg ; elle survient
pour des VEMS < 20 % théorique |
|
Diagnostics
différentiels |
|
BPCO |
|
Dysfonctionnement
des cordes vocales (adduction paradoxale des cordes vocales) :
auscultation du cou : arrêt brutal du passage de l'air à l'inspiration
ou l'expiration, sifflement aigu, respiration striduleuse ; gaz du sang : hypoventilation
alvéolaire (pas d'effet shunt ; distribution normale de la
ventilation) |
|
DDB |
|
corps étrangers |
|
rétrécissement
intra ou extra-thoracique de la trachée |
|
œdème
pulmonaire cardiogénique ou pas |
|
embolie
pulmonaire |
|
Surveillance |
|
Elle est d'abord clinique,
saturation oxyhémoglobinée (SatO2), quand on le peut
débit-métrique (DEP : c'est le meilleur
moyen de surveillance de l'évolution de l'obstruction). Une réponse rapide au
traitement est un facteur de bon pronostic. |
|
Imagerie |
Ne
se conçoit qu'une fois la prise
en charge immédiate faite. |
|
On la demande surtout en cas
d'épanchement gazeux, de suspicion de pneumonie, de signes focalisés, ou lorsqu'on n'est
pas certain du diagnostic d'asthme (insuffisance
cardiaque gauche -asthme cardiaque- ;
embolie pulmonaire). |
| |
|
Complications |
|
pneumothorax (augmentation
de pression intrathoracique et/ou ventilation mécanique) 
drainage |
|
|
|
Corbridge TC, Hall JB. The Assessment and Management of Adults with Status Asthmaticus.
Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1296-1316