Asthme
Exacerbation (attaque)

Définition
Période de dégradation progressive, durant 2 jours au moins, d'un ou plusieurs signes cliniques (qui précèdent habituellement la dégradation de la fonction) ainsi que des paramètres fonctionnels d'obstruction bronchique.
Cela laisse du temps pour intervenir ; l'exacerbation brutale est rare.
Elle est dite 
légère lorsqu'elle est gérée par le patient et ne nécessite qu'une augmentation transitoire (pendant quelques jours) de la consommation quotidienne de b2-agonistes d'action rapide et brève
grave si elle nécessite le recours à une corticothérapie orale ou si le DEP a chuté de plus de 30 % au-dessous des valeurs initiales pendant 2 jours successifs.

Ne doit pas être confondue avec un asthme mal contrôlé (Reddel, 1999) qui précède généralement l'exacerbation ; la frontière est souvent difficile à déterminer entre ces deux états.

Réf : Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A. Differences between asthma exacerbations and poor asthma control.  Lancet 1999;353:364-9

Physiopathologie
Elle est différente en fonction du facteur déclenchant ; la barrière épithéliale et le système de défenses immunitaire inné jouent un rôle important
virus : neutrophiles ; IL-8 ; IL-10
allergènes : éosinophiles ; IL-5 ; cytokines Th2 ; IgE
pollution atmosphérique et professionnelle : neutrophiles (Li, 1996)
L'obstruction muqueuse, quelquefois sous l'aspect de moules bronchiques, est liée à
l'hyperplasie des cellules muqueuses sous le contrôle de IL-13 et de l'activation de l'EGF-R (Epidermal Growth Factor Receptor)
la sécrétion muqueuse sous le contrôle de médiateurs incluant l'élastase des neutrophiles, la chymase des mastocytes, la protéine cationique éosinophile et les leucotriènes

Réf : Wark PAB, Gibson PG. Asthma exacerbations – 3: Pathogenesis. Thorax 2006;61:909-15

Epidémiologie

Facteurs déclenchants habituels des exacerbations
infections virales : cause la plus fréquente ; les asthmatiques ne sont pas plus sensibles aux viroses que les non-asthmatiques mais développent plus fréquemment des symptômes bronchiques et ces symptômes sont plus prolongés. Chez les sujets âgés on observe une hausse simultanée du nombre des hospitalisations et des décès en hiver
germes atypiques (Mycoplasma Pneumoniae, Chlamydia pneumoniae surtout) : en causes dans les exacerbations sévères
allergènes
"oubli"/"déni" de l'asthme, mauvaise perception de l'obstruction, changements des habitudes : chez les sujets jeunes on observe une hausse des décès en été
environnement :
    pollution, agressions environnementales surtout l'ozone et les particules  ; orages (Anderson, 1995 ; Atkinson, 1999, 2001 ; Fusco, 2001 ; Mortimer, 2002)
    profession 
    il y a un lien entre tabagisme et exacerbations d'asthme : il est à l'origine d'un phénotype non éosinophilique et d'une relative résistance aux corticoïdes (Pedersen, 1996 ; Chalmers, 2002 ; Chaudhuri, 2003).
médicaments (aspirine)

Les allergènes et les infections virales sont les 2 facteurs déclenchants majeurs des exacerbations d'asthme.

Réf : Anderson HR, Limb ES, Bland JM, Ponce de Léon A, Strachan BP, Bower JIC. Health effects of an air pollution episode in London, december 1991.  Thorax 1995;50:1188-93 Atkinson RW, Anderson HR, Strachan DP, Bland JM, Bremmer SA, Ponce de Leon A. Short-term associations between outdoor air pollution and visits to accident and emergency departments in London for respiratory complaints.  Eur Respir J 1999;13:257-65 Atkinson RW, Anderson HR, Sunyer J, Ayres J, Baccini M, Vonk JM, Boumghar A, Forastiere F, Forsberg B, Touloumi G, Schwartz J, Katsouyanni K. Acute effects of particulate air pollution on respiratory admissions: Results from APHEA 2 project.  Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1860-6 Chalmers GW, Macleod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC . Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma.  Thorax 2002;57:226-30 Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Thomson L, Borland W, Thomson NC . Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma.  Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1308-11 Fusco D, Forastière F, Michelozzi P, Spadea T, Ostro B, Arcà M, Perucci CA . Air pollution and hospital admissions for respiratory conditions in Rome, Italy.  Eur Respir J 2001;17:1143-50 Mortimer KM, Neas LM, Dockery DW, Redline S, Tager IB. The effect of air pollution on inner-city children with asthma. Eur Respir J 2002;19:699-705 Pedersen B, Dahl R, Karlström R, Peterson CGB, Venge P . Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one-year trial with inhaled budesonide.  Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1519-29 Singh AM, Busse WW. Asthma exacerbations – 2 : Aetiology. Thorax 2006 ;61 :809-16

Patients à risque d'exacerbations sévères
plus de 2 flacons de bronchodilatateurs d'action rapide par mois
doses plus élevées de corticoïdes inhalés et oraux
nécessité d'hospitalisation lors des exacerbations/antécédent d'exacerbation sévère (asthme presque fatal, soins intensifs, intubation)/2 hospitalisatioons ou plus ou > 3 visites aux urgences dans l'année précédente
arrivée en ambulance
mauvaise perception de l'obstruction bronchique ou de l'aggravation de l'obstruction
sinusite chronique
intolérance aux AINS
reflux gastro-oesophagien
infections respiratoires à répétition
troubles psycho-sociaux ou psychiatriques
syndrome des apnées obstructives du sommeil
usage de drogues illicites
statut socio-économique défavorisé
co-morbidités : maladies cardio-vasculaires, autres maladies respiratoires
Mauvaise gestion des crises avec retard d'une prise en charge efficace
Mauvaise organisation/qualité du système de soins dans l'urgence

Ces patients, qui sont souvent à risque de décès par asthme, doivent être encouragés à consulter le plus tôt possible lors de leurs exacerbations.
Pendant le traitement de leur exacerbation, ils doivent être attentivement suivis sur le plan clinique et fonctionnel jusqu'au retour à leurs meilleurs chiffres.

Réf GINA 2008 Littner MR, Leung FW, Ballard ED 2nd, Huang B, Samra NK; Lansoprazole Asthma Study Group. Effects of 24 weeks of lansoprazole therapy on asthma symptoms, exacerbations, quality of life, and pulmonary function in adult asthmatic patients with acid reflux symptoms. Chest 2005;128:1128-35

Facteurs de risque des exacerbations répétées
maladies naso-sinusiennes sévères (odds ratio ajusté (OR) : 3.7)
reflux gastro-œsophagien (OR : 4.9)
infections respiratoires récidivantes (OR : 6.9)
troubles psychologiques (OR : 10.8)
apnées obstructives du sommeil (OR : 3.4).
Les maladies sinusiennes sévères et les troubles psychologiques étaient les seuls facteurs associés indépendants (OR : 5.5 et 11.7, respectivement).
Tous les patients avec exacerbations fréquentes avaient au moins un de ces facteurs ; 52% en avaient 3 ou plus.

Réf KogaT, Oshita Y, Kamimura T et al. Characterization of patients with frequent exacerbation of asthma. Respir Med 2006;100:273-8 ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, Spinhoven P, Schmidt JT, Zwinderman AH, Rabe KF, Bel EH. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J 2005;26:812-8

Conséquences des exacerbations
à court terme : risque de décès
à long terme : accélération du déclin de la fonction respiratoire (Bai, 2007 ; O'Byrne 2009)

Réf Bai T, Vonk JM, Postma DS, Boezen HM. Severe exacerbations predict excess lung function decline in asthma. Eur Respir J 2007;30:452-6 O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, Tan WC, Busse WW; START Investigators Group. Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:19-24

Traitement
Lorsque l'exacerbation est sévère, il repose sur l'adjonction d'une corticothérapie systémique au traitement de base du malade.
Les stratégies d'augmentation de la corticothérapie inhalée ne permettent pas d'éviter la corticothérapie systémique (Quon, 2010).
Lors de la perte de contrôle de l'asthme chez un malade traité par corticothérapie inhalée seule, ajouter du tiotropium ou du salmétérol est plus efficace sur le VEMS et le contrôle des symptômes que doubler la dose de corticoïdes inhalés (Peters, 2010).

Réf Peters SP, Kunselman SJ, Icitovic N, Moore WC, Pascual R, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Asthma Clinical Research Network. Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. N Engl J Med 2010;363:1715-26 Quon BS, Fitzgerald JM, Lemière C, Shahidi N, Ducharme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2010;Oct 6;10:CD007524

Ne jamais sous-estimer la sévérité d'une exacerbation

3 possibilités
prévention : éviction ; vaccination anti-grippale discutée [Cates, 2000] mais recommandée ; traitements (symptomatique) continus (au long cours) (Sin, 2004) contrôle de l'asthme
traitement dès le début de la gène (manifestation initiale d'une exacerbation potentielle) : traitement symptomatique immédiat (b2-agonistes d'action rapide) plan d'action (éducation de l'asthmatique)
traitement de l'exacerbation : traitement maximal avec corticothérapie systémique (le simple doublement de la corticothérapie inhalée habituelle n'est pas suffisant ; Harrison, 2004) puis retour (transition) au traitement de fond et ré-évaluation après 4-6 semaines d'état stable.

NB : lors de l'apparition d'une gène respiratoire (manifestation initiale d'une exacerbation potentielle) la prise d'une bouffée de corticoïde inhalé associé à un b2-agoniste longue action peut permettre de contrôler l'aggravation. Cela peut signifier que la physiopathologie de ces 2 phénomènes est différente.

Voir : asthme - crise - prise en charge

Les antibiotiques ne seront utilisés qu'en cas de forte suspicion d'infection bactérienne. Bien qu'il n'y ait aucun accord sur les bases de cette suspicion, on pourra utiliser, par assimilation, les critères d'Anthonisen décrits dans les exacerbations de BPCO, éventuellement complétés d'un dosage de la procalcitonine.

On n'oubliera pas de prendre en charge et de surveiller les co-morbidités.