Asthme à l'état stable
Stratégie thérapeutique de fond

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES BRONCHIQUES
1/ Désobstruer
2/ Optimiser
3/ Conserver Contrôle de l'asthme

La sévérité de l'asthme dépend non seulement de la sévérité de la maladie mais aussi de sa réponse au traitement ; c'est pourquoi, aujourd'hui, les recommandations de prise en charge de l'asthme reposent sur une classification par niveau de contrôle de la maladie.

3 temps dans la prise en charge
1/ Evaluer le niveau de contrôle de l'asthme
2/ Traiter pour obtenir le contrôle de l'asthme
3/ Surveiller pour maintenir le contrôle de l'asthme

CONTRÔLE de l'ASTHME : DEFINITIONS et CRITERES
Définition
Le contrôle de l'asthme apprécie l'activité de la maladie sur quelques semaines (1 semaine à 3 mois)
Évaluable sur : clinique (symptômes) ; fonction respiratoire (spirométrie ; débit de pointe) ; retentissement sur la vie quotidienne ; marqueurs de l'inflammation (éosinophiles dans l'expectoration, FeNO) qui n'ont pas montré de réelle utilité dans la pratique clinique(Petsky, 2010).

Critères de contrôle
inacceptable : non-satisfaction d'un ou plusieurs critères de contrôle adapter le traitement
acceptable : tous les critères sont satisfaits
optimal : normalité de tous les critères ou meilleur compromis pour le patient entre le degré de contrôle, l'acceptation du traitement, la survenue d'effets secondaires

Critères EPAC (Episodes of Poor Asthma Control) du mauvais controle de l'asthme
baisse du DEP de plus de 30 % 2 jours consécutifs ou plus
plus de 4 inhalations de bronchodilatateurs de secours (ou 2 nébulisations) sur un jour, en plus de la dose habituelle
corticothérapie orale
visite non prévue à un médecin, aux urgences ou à l'hôpital pour athme

Commentaires :
Cette méthode d'évaluation du contrôle de l'asthme, proposée par l'ANAES, présente plusieurs difficultés :
évaluation du contrôle de l'asthme sur 3 types de critères dont on sait que la pression thérapeutique nécessaire pour les atteindre est très différente : quelques jours pour les symptômes, plusieurs semaines pour le VEMS, quelquefois jamais pour les autres critères fonctionnels (débits à bas volume pulmonaire, HRB) ; ceci n'est pas sans conséquences sur le taux d'effets secondaires attendus ;
confusion dans le contrôle optimal entre ce qui revient au médecin et à l'acceptabilité par le malade (qui peut être très loin des objectifs médicaux définis par le contrôle de la maladie et très proche de l'inacceptable) ; mieux vaudrait considérer un tel malade comme non contrôlable, quelle que soit la raison ;
divergences entre les paramètres du tableau et ceux définis par GINA.

Critères retenus dans l'étude GOAL (Gaining Optimal Asthma Control Study)
		Contrôle (sur 8 semaines)
	Objectifs GINA	total : chaque semaine, tout	bon : chaque semaine,
Symptômes quotidiens	minimes (aucun)	aucun	2 jours avec score symptômes > 1
b2-agonistes de secours	minimes (aucun)	aucun	utilisation 2 jours  et 4 fois/semaine
DEP matin	presque normal	80% théorique chaque jour	80% théorique chaque jour
Réveils nocturnes	minimes (aucun)	aucun	aucun
Exacerbations (avec corticoïdes oraux, urgences/hospitalisation)	minimes (rares)	aucun	aucun
Visites en urgence	aucune	aucun	aucun
Effets adverses du traitement	minimes	aucun  conduisant à un changement de traitement	aucun  conduisant à un changement de traitement

STRATÉGIES AU LONG COURS

3 principes :
1/ Le traitement est déterminé par le niveau de contrôle de l'asthme
Si l'asthme n'est pas contrôlé on passe au niveau de traitement supérieur
Si le contrôle est maintenu pendant 3 mois, on passe au niveau de traitement inférieur
Lorsque le malade, atteint d'un asthme persistant, n'a pas été traité antérieurement pour son asthme, on débute au niveau 2 voire 3
2/ Le traitement doit être individualisé pour chaque patient en fonction de ses besoins, de ses co-morbidités et de sa façon de vivre
3/On doit toujours rechercher la dose minimum efficace permettant un contrôle acceptable de la maladie.

De nombreuses études ont comparé les traitements associés (en une seule présentation) aux traitements dissociés et les types de combinaisons entre elles (bronchodilatateurs, corticoïdes, anti-leucotiènes).
Les asthmes avec rhinite et les asthmes chez les fumeurs semblent tirer bénéfice d'une association comprenant un anti-leucotriène.
L' anticorp monoclonal anti-IgE (XOLAIR^â) est disponible pour les asthmes sévères à composante allergique.
Il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé recombinant de classe IgG1 dirigé de manière sélective vers les immunoglobulines E (IgE) humaines ; il a comme objectif de réduire la quantité des IgE circulantes.
Il est indiqué chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans) atteints d'asthme
persistant sévère : non contrôlé par un traitement adapté (recommandations ci-dessus)
allergique : défini par une IgE spécifique ou un test cutané positif à un pneumallergène per-annuel.
Il est utilisé par injections sous-cutanées toutes les deux ou quatre semaines.
La dose à injecter et la fréquence d’administration se calculent en fonction du poids et du taux initial d’IgE totales (UI/mL).
Son efficacité est évaluée après 16 semaines d’administration.
Il permet une épargne de corticoïdes (Rodrigo, 2011).
Les résultats d'une analyse intermédiaire de tolérance dans l'essai "Evaluating the Clinical Effectiveness and Long-Term Safety in Patients with Moderate to Severe Asthma (EXCELS)" suggère que les malades utilisant le médicament auraient plus d'effets secondaires cardio-vasculaires (cardiopathies ischémiques, troubles du rythme, cardiomyopaties et insuffisances cardiaques, hypertension pulmonaire, atteintes vasculaires cérébrales et accidents thrombo-emboliques) selon la FDA.

On peut retenir pour la pratique que
1/ il vaut mieux prévenir les exacerbations et la survenue des symptômes,
2/ une approche fixe nécessite une bonne adhésion au traitement,
3/ une approche à la demande est sans doute plus proche de la vie réelle mais elle nécessite une bonne perception de l'obstruction et la capacité à appliquer une réponse adaptée,
4/ le choix dépend de l'interaction médecin-malade avec, comme objectif, un contrôle optimal.

Suivi du traitement de fond de l'asthme

Le contrôle de l'asthme doit être suivi par le médecin mais aussi par le malade à intervalles réguliers.
Après une exacerbation, un suivi doit être proposé entre 2 semaines et un mois.
Quand le contrôle a pu être maintenu pendant 3 mois avec des corticoïdes inhalés
- à dose moyenne ou forte, on peut proposer une réduction de 50 % de la dose
- à dose faible, on peut proposer de passer à une prise par jour
Quand le contrôle a pu être maintenu pendant un an à la plus petite dose de traitement de fond, on peut tenter un arrêt du traitement de fond.

Prise en charge au titre des affections de longue durée exonérantes (ALD 30)

Autres stratégies thérapeutiques

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.