Exacerbations de BPCO

I - Définitions

Consensus : Aggravation prolongée de l'état d'un patient atteint de BPCO, à partir de l'état stable et au-delà des variations quotidiennes normales, d'apparition brutale et nécessitant une modification du traitement habituel.
avantage : bonne définition pour une étude portant sur l'ensemble d'une population
inconvénient : difficile à appliquer à l'échelle individuelle

Infection : environ 70 % des exacerbations sont de nature infectieuse bactérienne, virale ou mixte
Type-1 d'Anthonisen (la plus fréquemment utilisée pour définir une exacerbation, justifiant une antibiothérapie)
avantage : définit bien une exacerbation nécessitant des antibiotiques
inconvénient : n'est pas généralisable, en particulier aux malades nécessitant des corticoïdes ou à ceux ne nécessitant pas d'antibiotiques (viroses)

Epidémiologie opérationnelle : Toute aggravation des symptômes respiratoires qui nécessite le recours à une corticothérapie orale, des antibiotiques ou les 2 et/ou une hospitalisation due aux symptômes respiratoires.
avantage : critère objectif ; bonne mesure de résultat d'un essai clinique ; cible les exacerbations avec utilisation d'importantes ressources de soins
inconvénient : varie d'une région à l'autre ; dépend de l'offre de soin ; peut varier dans le temps avec les modifications des modes de prise en charge

Décompensation : toute situation qui engage le pronostic vital
Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de décompensation grave, potentiellement mortelle, est élevé.

Comment évaluer l'effet d'une prise en charge ?
   nombre des exacerbations
   sévérité : traitement ambulatoire, urgences, hospitalisation, soins intensifs, besoin d'une ventilation invasive ou pas
   durée de l'exacerbation
   délai jusqu'à la première exacerbation

V -Exacerbation nécessitant une antibiothérapie (critères d'Anthonisen : origine bactérienne probable)

	Type-1 (3 critères majeurs)
		apparition ou majoration d'une dyspnée (baisse de la tolérance à l'effort)
		augmentation du volume de l'expectoration
		changement d'aspect de l'expectoration devenant "purulente" (de jaune foncé à vert) ; plus le crachat est jaune foncé voire vert, plus la colonisation par un micro-organisme potentiellement pathogène est vraisemblable (Miratvilles, 2010 et 2011) sans que cela ne nécessite forcément une antibiothérapie (Butler, 2011) ; la couleur observée par le médecin est corrélée à la charge bactérienne de l'expectoration et au taux de C-reactive protéine ; la couleur rapportée par le malade ne l'est pas (Daniels, 2010)
		Origine infectieuse très probable

	Type-2
		2 des 3 facteurs présents

	Type-3
		1 des 3 facteurs présents + au moins 1 des facteurs suivants
			Infection des VAS dans les 5 derniers jours
			Fièvre sans autre cause
			Sifflements plus importants
			Toux plus importante
			Augmentation de 20 % des fréquences respiratoires ou cardiaques

Les malades atteints de BPCO sévères victimes d'exacerbations infectieuses (près de 80 % des exacerbations) ont des hospitalisations plus longues et une atteinte plus profonde de la fonction respiratoire que les malades atteints d'exacerbations non infectieuses. La durée d'hospitalisation et l'atteinte de la fonction respiratoire sont encore plus importantes en cas de co-infection (virus-bactérie) (Papi, 2006).

Réf : Butler CC, Kelly MJ, Hood K, Schaberg T, Melbye H, et al. Antibiotic prescribing for discoloured sputum in acute cough/lower respiratory tract infection. Eur Respir J 2011;38:119-25 Daniels JM, de Graaff CS, Vlaspolder F, Snijders D, Jansen HM, Boersma WG. Sputum colour reported by patients is not a reliable marker of the presence of bacteria in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Microbiol Infect 2010;16:583-8 Miravitlles M, Marín A, Monsó E, Vilà S, de la Roza C, et al. Colour of sputum is a marker for bacterial colonisation in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res 2010;11:58 Miravitlles M, Kruesmann F, Haverstock D, Perroncel R, Choudhri SH, Arvis P. Sputum colour and bacteria in chronic bronchitis exacerbations: a pooled analysis. Eur Respir J 2011;Oct 27:Epub ahead of print Papi A, Bellettato CM, Braccioni F, Romagnoli M, Casolari P et al. Infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:111-21

	Bactéries les plus fréquentes
		H. Influenzae et parainfluenzae
		S. Pneumoniae
		M. Catarrhalis

Difficile de distinguer
	colonisation chronique de la muqueuse - infection, d'autant plus que la différence de concentration des souches entre l'état stable et l'exacerbation est faible ; on peut donc s'interroger sur le rôle de la charge bactérienne dans l'exacerbation (Sethi, 2007)
	bactérie : cause - conséquence d'une infection

	Résultats de l'antibiothérapie

En pratique, l'antibiothérapie, ajoutée au traitement recommandé des exacerbations de BPCO (corticoïdes systémiques, bronchodilatateurs), permet une guérison plus rapide (J10) ; la différence avec un placebo n'apparaît plus à J30.
Ce résultat paraît plus net dans les types I d'Anthonisen et chez les malades avec des CRP élevées (> 50 mg/mL) (Daniels, 2010).

Traitements pharmacologiques

bronchodilatateurs en privilégiant la voie inhalée

corticoïdes systémiques : ils réduisent significativement les échecs et le besoin de traitements médicaux complémentaires. Ils augmentent le taux d’amélioration de la fonction respiratoire et de la dyspnée sur les 72 heures, ils réduisent les durées de séjour hospitalier, mais avec un risque augmenté d’effets secondaires (Davies, 1999 ; Wood-Baker, 2005). 0,5 mg/j de prednisone ou équivalent (en se limitant à la dose totale de 40mg/j) semble être la dose optimale (Vondracek, 2006)
Ils peuvent être administrés per os ou IV (de Jong, 2007)

antibiotiques ; une procalcitonine < 0.1 µg/L autorise à ne pas prescrire d'antibiotiques ou à les arrêter s'ils ont été prescrits

stimulants respiratoires ?

traitements associés : équilibre hydro-électrolytique (attention aux diurétiques dont l'usage devrait être réservé à la rétention hydro-sodée et à l'hypervolémie), nutrition (support nutritionnel en cas de dénutrition), traitements cardio-vasculaires

patients de plus de 40 ans, en cas d'hospitalisation prévue de plus de 3 jours

prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse par

HBPM ou Fondaparinux (grade A)

compression veineuse élastique (accord professionnel)
pour une durée de 7 à 14 jours (grade A)

Traitements non-pharmacologiques

oxygénothérapie, en étant attentif au risque de détresse respiratoire hypercapnique

ventilation non invasive (invasive si nécessaire) avec une réévaluation clinique et gazométrique au bout de 1 à 2h

kinésithérapie de drainage (Tang, 2010)

Retour à domicile
Il peut se faire précocement avec le soutien d'une infirmière spécialisée dans les maladies respiratoires si l'exacerbation n'a pas été compliquée d'insuffisance respiratoire avec acidose ou d'autres problèmes médicaux (Cotton, 2000).

Réf :
Adams SG, Melo J, Luther M, Anzueto A. Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1345-52
Anthonisen NR et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987;106:196-204
Cotton MM, Bucknall CE, Dagg KD, Johnson MK, MacGregor G, Stewart C, Stevenson RD . Early discharge for patients with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Thorax 2000;55:902-6
Davies L, Angus RM, Calverley PM . Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999;354:456-60
de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP, Postma DS, Kerstjens HAM, van den Berg JWK. Oral or IV Prednisolone in the Treatment of COPD Exacerbations. A Randomized, Controlled, Double-blind Study. Chest 2007;132:1741-7
Quon BS, Qi Gan W, Sin DD . Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD - A Systematic Review and Metaanalysis. Chest 2008;133:756-66
Rabbat A, Guetta A, Lorut C, Lefebvre A, Roche N, Huchon G. Prise en charge des exacerbations aiguës de BPCO. Rev Mal Respir 2010;27:939-53
Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A, Moric I, Sanderson G, Message S, Maccallum P, Meade TW, Jeffries DJ, Johnston SL, Wedzicha JA.. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1618-23
Sethi S, Sethi R, Eschberger K, Lobbins P, Cai X, Grant BJB, Murphy TF. Airway bacterial concentrations and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007;176:356-61
Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000;117:1638-45
Stockley RA, Bayley D, Hill SL, Hill AT, Crooks S, Campbell EJ. Assessment of airway neutrophils by sputum colour: correlation with airways inflammation. Thorax 2001;56:366-72
Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy 2010;96:1-13
Vondracek SF, Hemstreet BA. Is there an optimal corticosteroid regimen for the management of an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease? Pharmacotherapy 2006;26:522-32
White AJ, Gompertz S, Bayley DL, Hill SL, O'Brien C, Unsal I, Stockley RA. Resolution of bronchial inflammation is related to bacterial eradication following treatment of exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2003;58:680-5
Wood-Baker RR, Gibson PG, Hannay M, Walters FH, Walters JA. Systemic corticosteroids for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2005;1:CD001288

VII - Contrôle à 4-6 semaines après hospitalisation (état stable)

Capacité à faire face à son environnement habituel
EFR
Mesure des gaz du sang (repos, effort) éventuellement contrôle de la saturation oxyhémoglobinée nocturne
Capacité d'exercice
Évaluation du besoin de
oxygène à long terme
nébulisateur
Réévaluation de la technique d'inhalation
Réévaluation du traitement de fond

Réf :
Seemungal TAR, Donaldson GC, Bhowmik A, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Time course and recovery of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1608-13
Woolhouse IS, Hill SL, Stockley RA. Symptom resolution assessed using a patient directed diary card during treatment of acute excerbations of chronic bronchitis. Thorax 2001;56:947-53

VIII - Prévention des exacerbations

Vaccination
vaccination anti-grippale : elle est recommandée du fait de la fréquence des infections virales à l'origine des surinfections bronchiques.
vaccination anti-pneumococcique : elle est recommandée car active sur les pneumocoques fréquemment rencontrés à l'origine des surinfections bronchiques.

Réf :
Poole P, Chacko E, Wood-Baker R, Cates C. Influenza vaccine for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD002733

Traitements pharmacologiques
   bronchodilatateurs
   corticoïdes inhalés (quelquefois systémiques), qui semblent agir essentiellement lorsqu'existe une inflammation bronchique à éosinophiles (Siva, 2007)
   inhibiteurs des phosphodiestérases
   mucolytiques et anti-oxydants

Réf :
Siva R, Green RH, Brightling CE, Shelley M, Hargadon B et al. Eosinophilic airway inflammation and exacerbations of COPD: a randomised controlled trial. Eur Respir J 2007;29:906-13

Traitements non pharmacologiques
   oxygénothérapie
   ventilation non invasive
   réhabilitation respiratoire
   chirurgie

Au total : Traitement de fond des BPCO

IX - Impact de l'exacerbation de BPCO

Progression de la maladie
Leur fréquence accélère le déclin à long terme de la maladie respiratoire (Donaldson, 2002).

6 arguments peuvent être retenus (Anzueto, 2007)
chute fonctionnelle lente à se normaliser après l'exacerbation
persistance de l'inflammation entre les exacerbations chez les "exacerbateurs fréquents"
augmentation du taux de neutrophiles dans l'expectoration dont on sait qu'il est lié au déclin de la fonction respiratoire
charge bactérienne élevée dont on sait qu'elle est liée à une inflammation plus importante et à un déclin fonctionnel plus rapide
augmentation de l'excrétion urinaire de produits de la dégradation de l'élastine pulmonaire (desmosine, isodesmosine)
corrélation entre le nombre d"exacerbations et l'importance du développement de l'emphysème à la TDM.

Réf :
Anzueto A, Sethi S, Martinez FJ. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc 2007;4:554-64
Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57:847-52

Morbidité et mortalité
Le risque relatif (RR) de développer une exacerbation en fonction de
âge : (< 65 ans : RR = 1 ; 65-75 ans : RR = 2,1 ; > 75 ans : RR = 3,4)
stade GOLD : (I : RR = 1 ; II : RR = 3,1 ; III : RR = 4,1 ; IV : RR = 6,6)
présence d’une hypercapnie (RR = 1,6).
Le taux de mortalité au cours des hospitalisations pour exacerbation de BPCO est estimé entre 2,5 et 10 %.
Le taux de mortalité après une hospitalisation est estimé
dans les 3 mois entre 16 et 19 %,
à 12 mois entre 23 et 43 %,
à 5 ans de 55-60 %.
En classant les patients par stade GOLD, on retrouve un taux de mortalité à 5 ans de 17 % pour les stades I, 42 % pour les stades II, 49 % pour les stades III et 73 % pour les stades IV
Les causes de la mort étaient principalement leur BPCO dans 62 % des cas, puis les maladies cardiovasculaires dans 19 % des cas, les infections dans 11 % des cas, le cancer bronchique dans 4,5 % des cas et inconnue dans 3,5 % des cas (Sprooten, 2006).
Les taux de survie sont plus bas chez les hommes et les patients avec VEMS < 40 %.

Réf :
Jouneau S. Exacerbations de la BPCO : facteurs prédictifs, biologie et devenir. Rev Mal Respir 2006;23:15S32-15S36
Sprooten RTM, Van Noord JA, Bindels HJC, Van Vliet M : Five-year follow-up after hospitalisation for acute exacerbation of COPD. Proc Am Thorac Soc 2006;3:A272.

Co-morbidités
Les co-morbidités sont relativement fréquentes dans la tranche d'âge de découverte des BPCO.
Plusieurs d'entre elles sont liées au même facteur de risque (tabagisme).
Les cytokines relâchées dans les BPCO (CRP, IL-6, TNF-a) jouent un rôle clé dans la pathogénie de la résistance à l'insuline et du diabète de type-2.
L'incidence de l'infarctus du myocarde et d'un premier accident vasculaire cérébral est plus élevée (3,1 et 2,6) dans les 3 jours d'une infection respiratoire.
La troponine 1 est souvent élevée pedant une exacerbation nécessitant une hospitalisation, sans autre signe de syndrome coronarien, montrant qu'une exacerbation aiguë a un effet délétère sur le muscle cardiaque.
L'élévation de la CRP est un facteur prédictif indépendant d'infarctus du myocarde.

Etat de santé
Il est lié à la fréquence des exacerbations autant qu'à la sévérité de la BPCO.
L'exacerbation est
un phénomène aigu qui s'améliore en 6 à 7 jours,
une phase de récupération qui peut prendre plusieurs semaines (le Débit de Pointe n'est pas normalisé après 3 mois dans 7 % des exacerbations ; dans 3 % des cas, la 2ème exacerbation arrive alors que le malade ne s'est pas totalement sorti de la précédente).

Réf :

Spencer S, Jones PW for the GLOBE Study Group. Time course of recovery of health status following an infective exacerbation of chronic bronchitis. Thorax 2003;58:589-93

Coût
Les hospitalisations pour exacerbation représentent la part la plus importante des coûts imputables aux BPCO (Miravitlles, 2003).

Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.