Dépistage du cancer bronchique |
| Créé le 28/02/2000 |
Auteur : A. Taytard |
(Mis à jour le 06/08/2011) |
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 Définition |
Examen de personnes qui n'ont pas fait appel au médecin pour une affection
particulière et dont il s'agit de déceler la maladie à un
stade où elle puisse
être guérie ou arrêtée dans son évolution.
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|
Cela implique que |
1/ la maladie est |
|
 importante au plan social par
sa gravité et/ou
sa fréquence |
|
à un stade latent décelable |
|
2/ le médecin dispose de |
|
moyens de confirmation |
|
traitements applicables au stade initial
et donnant de meilleurs résultats qu'un traitement plus tardif (contrôle
et/ou guérison) |
|
3/ la santé publique dispose de |
|
tests de dépistage avec
sensibilité, spécificité, accessibilité, coût et morbidité associée
raisonnables |
| |
Interprétation de la
radiographie thoracique initiale |
Groupe de dépistage et institution |
Négatif |
Indéterminé |
Suspect de cancer |
Non satisfaisant |
Total |
Double dépistage |
|
|
|
|
|
| Johns Hopkins |
4.288 (9)* |
761 (15)** |
25 (15) |
152 (0) |
5.226 (39) |
| Memorial Sloan-Kettering |
4.342 (7) |
601 (8 )** |
25 (15) |
0 (0) |
4.968 (30) |
| Mayo |
10.448 (17) |
327 (12) |
152 (62) |
6 (0) |
10.933 (91) |
| Total |
19.077
(33) |
1.690
(35)** |
202
(92) |
158
(0) |
21.127
(160) |
|
RT seule |
|
|
|
|
|
| Johns Hopkins |
4.226 (0) |
757 (20) |
32 (19) |
146 (1) |
5.161 (40) |
| Memorial |
4.507 (1) |
543 (12) |
22 (10) |
0 (0) |
5.072 (23) |
| Total |
8.733
(1) |
1.300
(32) |
54
(29) |
146
(1) |
10.233
(63) |
* Les nombres entre
parenthèses représentent le nombre de cancers pulmonaires confirmés, détectés par
l'une ou l'autre méthode
** Deux participants à Hopkins et Memorial avaient des anomalies radiologiques
indéterminées sans lien avec leur cancer pulmonaire détecté par cytologie.
Participants au double
dépistage classés par institution et interprétation de la cytologie initiale des
crachats
| |
Interprétation
de la cytologie initiale des crachats |
Institution |
Non satisfaisant ou pas de
réponse |
Négatif ou atypie légère |
Atypie
modérée |
Atypie
marquée |
Cellules cancéreuses |
| Johns Hopkins |
48 (0)* |
4.984 (18) |
169 (5) |
14 (5) |
11 (11) |
| Memorial |
75 (0) |
4.843 (13) |
28 (2) |
8 (4) |
14 (11) |
| Mayo |
816 (6) |
10.061 (53) |
24 (8) |
5 (4) |
27 (20) |
| Total |
939
(6)** |
19.888
(84) |
221
(15)*** |
27
(13)**** |
52
(42)***** |
* Les nombres entre
parenthèses représentent le nombre de cancers pulmonaires confirmés, détectés par
l'une ou l'autre méthode.
** Six hommes ont été opérés de leur cancer pulmonaire avant que le recueil des
crachats ne soit fait.
*** Trois participants avaient des atypies modérées sans relation avec les anomalies
radiologiques liées à leur cancer pulmonaire.
**** Trois hommes avec des atypies marquées avaient un cancer des voies aériennes
supérieures.
***** Neuf hommes avec des cellules cancéreuses avaient un cancer des voies aériennes
supérieures et un a refusé à plusieurs reprises la recherche de la localisation.
Cancers du poumon confirmés, classés en fonction du mode
de dépistage, de la méthode de dépistage et du type cellulaire
| |
Type cellulaire |
| |
Epidermoïdes |
Adéno-carcinomes |
Grandes cellules |
Petites cellules |
Carcinoïdes |
Total |
Méthode de détection |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
| Double dépistage* |
|
| RT seule |
31 |
33 |
35 |
38 |
15 |
16 |
11 |
12 |
1 |
1 |
93 |
100 |
| Cyto seule |
35 |
95 |
0 |
0 |
2 |
5 |
0 |
0 |
0 |
0 |
37 |
100 |
| RT et cyto |
15 |
50 |
8 |
27 |
3 |
10 |
4 |
13 |
0 |
0 |
30 |
100 |
| Total |
81 |
51 |
43 |
27 |
20 |
12 |
15 |
9 |
1 |
1 |
160 |
100 |
| RT seule** |
13 |
21 |
28 |
44 |
14 |
22 |
8 |
13 |
0 |
0 |
63 |
100 |
| Total |
94 |
42 |
71 |
32 |
34 |
15 |
23 |
10 |
1 |
<1 |
223 |
100 |
* Inclut les cas de Hopkins, Memorial et Mayo.
** Inclut seulement les cas de Hopkins et Memorial
Cancers du poumon confirmés,
classés en fonction du mode de dépistage, de la méthode de dépistage et des stades
| |
Stade I |
Stade II |
Stade III |
Total |
Méthode de dépistage |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
(n) |
(%) |
| Double dépistage * |
|
| RT seule |
44 |
47 |
8 |
9 |
41 |
44 |
93 |
100 |
| Cyto seule |
30 |
81 |
2 |
6 |
5 |
14 |
37 |
100 |
| RT et cyto |
7 |
23 |
2 |
7 |
21 |
70 |
30 |
100 |
| Total |
81 |
51 |
12 |
8 |
67 |
42 |
160 |
100 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| RT seule** |
24 |
38 |
5 |
8 |
34 |
54 |
63 |
100 |
| Total |
105 |
47 |
17 |
8 |
101 |
45 |
223 |
100 |
* Inclut les cas de Hopkins, Memorial et Mayo
** Inclut seulement les cas de Hopkins et Memorial
Au total
223 cancers du poumon confirmés parmi 31360 participants (taux de détection : 0,7 %) |
45 % de cancers disséminés au dépistage |
122 résections complètes, dont 21 (17 %) ont développé un second cancer pulmonaire
pendant le suivi. |
| Survies à 5 ans |
| dépistage par |
cytologie seule
radiologie |
: |
85 %
33 % |
| stades I |
|
: |
80 % |
| stades III |
|
: |
10 % |
Pas de
différence dans la mortalité attribuable au cancer |
Une nouvelle analyse récente de ces données n'a montré aucun avantage du double dépistage sur la radiographie thoracique seule (Doria-Rose, 2009).
|
|
Au total, les données actuelles ne sont pas en faveur d'un dépistage du cancer bronchique par radiographie pulmonaire ou examen cytologique de l'expectoration (Manser, 2003). |
| |
Les sujets inclus dans le Mayo Lung Project ont été suivis après la phase de dépistage (46 cancers diagnostiqués en plus dans le groupe dépistage comparé au groupe soins usuels) ; alors qu'avec le temps le nombre cumulé de cas dans les 2 groupes (dépistage et soins usuels) aurait dû s'équilibrer, on a observé :
 dans les 16 années suivantes (jusqu'en 1999) : 85 cancers diagnostiqués en plus dans le groupe initial dépistage comparé au groupe initial soins usuels.
Plusieurs explications ont été proposées
excès d'irradiation dû à la multiplication des radiographies : peu probable ;
tendance à poursuivre la surveillance radiologique dans le groupe test : possible dans la première partie du suivi post essai, l'excès de diagnostic étant plus important dans cette période ;
information sur les cancers ultérieurs plus facilement obtenue pour les sujets inclus dans le groupe dépistage comparé au groupe soins usuels (Marcus, 2006 ; Shi, 2011).
Par ailleurs on n'a pas observé de différence de mortalité entre les 2 groupes pendant l'essai et dans les 16 années de suivi (Marcus, 2000).
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| |
| |
|
Les années 90 |
5 essais non randomisés, basés sur la TDM thoracique
faible dose : |
|
|
National Cancer Center
Hospital (Japon) |
|
|
Shinshu university
(Japon) |
|
|
Early Lung Cancer Action Project
(ELCAP, 2006) : taux de détection initial : 1,3 % ; 80 % des cancers dépistés
étaient en stade I avec une survie à 10
ans de 88 %. |
|
|
Mayo Clinic
(USA) |
|
|
Université
de Münster (Allemagne) |
|
|
la TDM est
plus sensible que la radiographie thoracique mais découvre aussi des
nodules indéterminés chez 23 à 51 % des sujets
protocole de détection des
nodules |
|
|
Les années 2000 |
|
National Lung Screening Trial (NLST) : Lancé en 2002 touchant 54000 fumeurs actuels ou anciens de 55 à 74 ans suivis par TDM hélicoïdale ou radiographie thoracique ; bilan à partir d'une taille de 10 mm mortalité plus basse de 7 % dans le groupe TDM mais seuls 25 % des décès sont dus au cancer bronchique, le reste est dû à d'autres facteurs comme les maladies cardio-vasculaires (The National Lung Cancer Screening Team, 2011).
La généralisation de ces résultats est difficile : patients urbains vus dans des hôpitaux de 3ème niveau avec expertise radiologique et cancérologique, plutôt jeunes (Seuls 8 % des patients étaient dans la catégorie 70-74 ans où on diagnostique habituellement beaucoup de cancers bronchiques).
Les comparaisons avec le Mayo Lung Project, basé sur la radiographie thoracique, ne montrent que peu de différences (Swensen, 2005). |
|
NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek) : lancé en 2009 ; randomisation TDM faible dose vs prise en charge usuelle (pas de dépistage) ; ; bilan à partir d'une taille de 10 mm ; fin 2016 |
|
DLCST (Danish Lung Cancer Screening Trial) : lancé en 2004 ; idem NELSON ; fin 2016 |
|
DANTE : lancé en 2001 ; idem NELSON avec radiographie initiale dans les 2 bras ; ; bilan à partir d'une taille de 20 mm ; pas de résultats encourageants (Infante, 2009). |
|
ITALUNG (Italian Lung Cancer Computer Tomography Screening Trial) : lancé en 2004 ; idem NELSON ; Pet scan si taille > 8 mm |
|
MILD (Multi-centric Lung Detection trial) : lancé en 2005 ; idem NELSON |
|
LUSI (Lung Cancer Screening Intervention Study) : lancé en 2007 ; idem NELSON ; fin 2015-2017 |
|
Dépiscan : lancé en 2002 ; étude pilote ; randomisation TDM faible dose vs radiographie thoracique ; fin 2007 ; devrait être suivi de Grandepiscan</div> |
|
COSMOS : lancé en 2004 ; étude observationnelle avec TDM faible dose ; Pet scan si taille > 8 mm |
|
UKLS : lancé 2011 ; randomisation TDM faible dose |
| |
Toronto experience : lancé en 2009 ; teste la TDM spiralée avec de faibles doses (Menezes, 2009) |
|
Des essais associant TDM spiralée et PetScan sont en cours (Bastarrika,
2005).
|
| |
|
|
Essais portant sur d'autres techniques que l'imagerie : |
|
|
expectoration |
|
|
lavage bronchiolo-alvéolaire |
|
|
fibroscopie avec fluorescence
(Sato, 2001) |
| |
 Le
calcul du bénéfice sur la durée de survie peut être biaisé |
|
1/ |
temps d'avance au diagnostic
(lead time) : le diagnostic est fait plus tôt ; la durée de survie paraît plus longue
mais le décès lié au cancer dépisté survient au même moment. Dans ce cas
l'incidence annuelle et les plateaux des courbes de survie des 2 groupes testés
doivent tendre à se rejoindre après l'arrêt de l'essai |
| |
|
2/ |
temps de latence préclinique
(length time) : la période de latence est plus longue pour les tumeurs à croissance lente ;
ce sont donc celles qui ont le plus de chance d'être dépistées et la durée
de survie paraît plus longue |
| |
|
3/ |
surdiagnostic : identification, par le dépistage, d'une maladie qui, sans le dépistage, n'aurait jamais été diagnostiquée pendant la vie (Marcus PM, 2006).
2 situations :
le cancer ne progresse pas voire régresse
le cancer progresse si lentement que le malade meurt d'une autre cause avant que le cancer ne devienne symptomatique
Le dépistage peut révéler des lésions
précancéreuses ou des lésions cancéreuses sans potentiel d'évolutivité qui, de toutes
les façons, n'auraient pas conduit à une tumeur clinique (Welch, 2010). |
| |
|
4/ |
sélection : la décision de participer à un dépistage est rarement
liée au hasard |
| |
|
Mesure
de la mortalité dans la population cible |
| |
A
ce jour, on ne peut pas dire que le dépistage par scanner est capable de réduire la mortalité par cancer bronchique (Black, 2007) ce qui doit rendre prudent dans la diffusion au grand public des apports potentiels de cette démarche (Welch, 2007).
Mais la discussion est ouverte sur le dépistage systématique
des cancers broncho-pulmonaires par TDM chez les sujets à risque.
C'est le cas des sujets exposés professionnellement, amiante en particulier (Tiitola, 2002), dont il faudra évaluer les résultats.
A ce jour, pas
d'étude robuste comparant dépistage versus non dépistage pas
de mesure des effets sur la mortalité vs absence de dépistage.
Pas d'étude précisant la représentativité des échantillons testés.
Pas d'information sur les effets sur la qualité de vie des sujets
participant au dépistage ou sur les effets du dépistage d'un faux positif.
Peu d'informations sur les effets secondaires des démarches entreprises
après le dépistage d'une lésion suspecte (Kaneko, 1996 ; Gohagan,
2005) qui peuvent conduire à des procédure invasives et inutiles (Wilson, 2008).
Des obstacles notables (conviction de l'utilité du dépistage, disposition à se faire opérer si nécessaire) sont à attendre à l'implémentation d'un programme de dépistage de masse du cancer bronchique, ciblé sur les fumeurs de cigarettes (Silvestri, 2007).
Une étude japonaise a retrouvé
un taux similaire de cancers chez des sujets dépistés fumeurs et
non fumeurs (Nawa, 2002) alors que les cancers bronchiques
diagnostiqués se retrouvent à plus de 80 % chez des fumeurs, posant
le problème
de l'histoire naturelle de ces cancers chez les non fumeurs ; d'autant
plus qu'ils ont les mêmes marqueurs cellulaires
(Pajares, 2006).
Grand nombre de lésions associées découvertes lors des dépistages (MacRedmond
R, 2004).
Le taux de sevrage tabagique à 1 an des fumeurs qui s'engagent dans des essais de dépistage se situe entre 12 et 20 % ; il est peu différent des résultats observé avec des populations non dépistées (Ashraf, 2009 ; Townsend, 2005 ; Van der Aalst, 2010).
A l'inverse on n'a pas observé d'augmentation du tabagisme chez les fumeurs ayant un examen de dépistage négatif.
Mais à coté des avantages potentiels, il faut considérer :
les effets secondaires : dans le NLST, environ 95 % des "résultats positifs" étaient de faux positifs, ce qui conduit à des irradiations répétées dans le cadre de protocoles de surveillance, des biopsies pulmonaires (environ 1 % d'hémorragies et 15 % de pneumothorax) et quelquefois de la chirurgie d'exérèse. 16 patients sont décédés après une procédure invasive et 6 n'avaient pas de cancer.
Dans la mise en place d'un programme de dépistage on doit toujours réfléchir aux termes de l'équation "obligation" versus "choix informé".
|
| |
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Conflits d’intérêts : l’auteur n’a pas transmis de conflits d’intérêts concernant les données publiées dans ce texte.
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