Cancer bronchique
Sujet âgé

Beaucoup de médecins pensent que, compte tenu de l’espérance de vie, l’effort diagnostique et thérapeutique est un trop grand risque qui peut retentir négativement sur la qualité de vie du sujet âgé.

Les patients âgés sont aussi volontaires que les sujets plus jeunes pour des traitements agressifs à visée curative ou palliative.
Ils sont moins prêts à accepter une toxicité sévère pour un temps de survie ; ils attachent plus de valeur à leur état de santé actuel lorsqu’ils envisagent l’impact d’une toxicité.

Le problème posé par le sujet âgé est le vieillissement des organes et sa conséquence, la toxicité des procédures thérapeutiques.

 Rein :

surveiller plus attentivement la clairance à la créatinine.

 Cœur :

le risque de cardiopathie congestive serait accru chez le sujet âgé traité par anthracycline.

 Appareil digestif :

aucune modification de l’absorption des médicaments per os (ex : étoposide) 

pas d’augmentation du risque de nausées et de vomissements aigus 

efficacité égale des anti-émétiques habituels (sétrons, corticoïdes) 

augmentation du risque de mucites et d’oesophagites (association radio-chimio)

 Système nerveux :

augmentation du risque de polynévrite avec les vinca-alcaloïdes (ex : vincristine) 

peu d’agents capables de franchir la barrière méningée 
peu d’effets centraux 

augmentation de l’oto-toxicité des médicaments.

 Système hématopoïétique :

augmentation de la toxicité hématologique portant sur les 3 lignées 

efficacité habituelle des facteurs de croissance hématopoïétiques.

 Poumon :

augmentation du risque de toxicité pulmonaire (ex : bléomycine, méthotrexate) surtout en cas de radiothérapie thoracique associée.

Procédures thérapeutiques

Chirurgie

Le taux de résection est plus faible chez les sujets âgés (> 70 ans) que chez les plus jeunes (10 à 15% vs 20 à 25%).

La mortalité post-opératoire (< 1 mois après l’intervention) augmente avec
- l’âge : 1,4% chez les 0-59 ans ; 3% chez les 60-69 ans ; 4% chez les 70-79 ans ; 15 à 18% après 80 ans.
- l’importance de l’intervention : 1,4% pour une lobectomie ; 5,7% pour une pneumonectomie intérêt des interventions limitées et/ou chirurgie vidéo-assistée 

Ce risque opératoire doit être comparé à l’espérance de vie des sujets : 14 ans à 70 ans ; 10 ans à 75 ans ; 6 ans à 80 ans.

La survie actuarielle des octogénaires opérés de cancer bronchique en stade I est de 97%, 78% et 57% à 1, 3 et 5 ans.

La chirurgie ne devrait jamais être réfutée sur la base de l’âge, mais on doit être plus attentif au bilan pré-opératoire, à l’indication des procédures chirurgicales, à la kinésithérapie pré et post-opératoire et aux éventuelles complications du décubitus.

Radiothérapie

Dans certains cas, les effets secondaires aigus d’une radiothérapie peuvent être aussi difficiles à tolérer qu’une intervention chirurgicale.

Chimiothérapie

Cancer bronchique à petites cellules : aucune différence en terme d’efficacité mais iatrogénèse plus importante à recommander car efficacité satisfaisante, toxicité faible et réalisation possible en ambulatoire ou à domicile.

Cancer bronchique non à petites cellules : le standard thérapeutique demeure la monothérapie par la vinorelbine qui a montré sa supériorité par rapport aux soins palliatifs seuls, sans bénéfice évident d'une bithérapie en association avec la gemcitabine
Résultats de l'étude ELVIS comparant les soins palliatifs seuls à une monochimiothérapie par vinorelbine chez des patients âgés de plus de 70 ans

	Soins palliatifs	Vinorelbine 30 mg/m2 J1 et J8 J1 = J22
RO RO + Stables	0%  0%	19.7% 50%
Survie médiane	21 semaines	28 semaines
Survie à 6 mois  Survie à 1 an	41%  14%	55%  32%	p = 0,03

Chez des patients en excellent état général et sans un nombre excessif de co-morbidités, l'efficacité en terme de réponse et de gain de survie d'une chimiothérapie à base de cisplatine est identique à ceux obtenus chez des patients plus jeunes, au prix cependant d'une toxicité hématologique accrue. 
Le nombre d'arrêts thérapeutiques pour toxicité apparaît plus fréquent avec les schémas à base de cisplatine comparés au carboplatine.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans avec un état général conservé, il semble raisonnable d'utiliser :
soit une monothérapie active (vinorelbine, gemcitabine, taxane)
soit une association comportant du carboplatine plutôt que du cisplatine, en tenant compte de la majoration prévisible de la toxicité hématologique.

Prise en charge générale

La douleur

On doit préférer des médicaments à courte durée de vie, commencer avec de faibles doses, être attentif aux effets additifs et si possible prescrire médicaments par médicaments.

La dépression

Elle est fréquente chez le sujet âgé et sa prise en charge ne doit pas être confondue avec celle de la douleur.

La nutrition

Le maintien d’une bonne nutrition est essentiel.

Le maintien à domicile

Il est l’un des éléments de la qualité de vie du sujet âgé ; beaucoup de traitement peuvent être administrés à la maison.

Conclusion

D’un point de vue éthique, les choix thérapeutiques, y compris l’abstention, doivent être discutés.
Une décision optimale, chez le sujet âgé, implique une bonne compréhension de l’espérance de vie et une évaluation complète de l’état clinique car l’âge induit des modifications physiques, cognitives, émotionnelles, sociales et économiques difficilement prévisibles du seul point de vue de la chronologie.
La consultation interdisciplinaire est tout particulièrement indiquée pour les sujets âgés.
La qualité de vie est un point clé dans la prise en charge du sujet âgé.