Pleurésies cancéreuses

5% des pleurésies chez des malades cancéreux ne sont pas cancéreuses ; si les autres examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris.

Tous les cancers peuvent métastasier à la plèvre mais 2 sites primitifs sont le plus souvent retrouvés : le poumon (30 à 50%), le sein (25%) ; on retrouve aussi les lymphomes et, moins souvent, les cancers ovariens et gastro-intestinaux

50% des atteintes bilatérales sur cœur normal sont néoplasiques ; mais il peut aussi s'agir d’un lupus, d’une polyarthrite rhumatoïde, d'une péricardite constrictive, de lésions d’asbestose ou d’une cirrhose décompensée.

histologie de la tumeur primitive
durée de survie prévisible
état fonctionnel ; un performance status (PS) élevé conduit à utiliser des mesures moins invasives
symptômes liés à la pleurésie
capacité du poumon à faire sa ré-expansion à la paroi après le retrait du liquide, considérée comme le plus important facteur prédictif de l’efficacité d’une pleurodèse
souhait du patient car la prise en charge de l’épanchement n’est que palliative  si les malades sont asymptomatiques, il n’est pas conseillé de les traiter.

Traitement du cancer primitif 
la chimiothérapie systémique contrôle mal les pleurésies cancéreuses sauf dans les cancers bronchiques à petites cellules, les lymphomes et les cancers du sein.

Traitement symptomatique
   ponction pleurale : soulage la dyspnée, permet d’évaluer la contribution de l’épanchement à la dyspnée, d'évaluer l’importance de la ré-expansion du poumon ; répétition à préférer chez les malades ayant une espérance de vie courte, si elles ne sont pas trop fréquentes ;
   pleurodèse chimique par cathéter intra-thoracique : épanchements symptomatiques répondant à la ponction avec ré-expansion du poumon à la paroi ;
   pleurodèse thoracoscopique : épanchements symptomatiques répondant à la ponction avec ré-expansion du poumon à la paroi ;
   thoracoscopie chirurgicale video-assistée inutile si le poumon a peu de chance de faire sa réexpansion (obstruction bronchique proximale ou gangue cancéreuse pleurale) ;
   pleuroscopie
   cathéter pleural tunnélisé en siphonage dans une poche : poumons trappés, épanchement cloisonné, échec d’une pleurodèse, espérance de vie courte, épanchement bilatéral, contre-indications opératoires à la pleurodèse ;
   shunt pleuro-péritonéal : poumons trappés, épanchement cloisonné, échec d’une pleurodèse, espérance de vie courte, épanchement bilatéral, contre-indications opératoires à la pleurodèse ou à un cathéter tunnélisé.