Tuberculose
Bactériologie

1/ Il n'y a pas de tuberculose sans BK
Il faut mettre en œuvre tous les moyens permettant de trouver le BK

Prélèvements : répétés, 3 en moyenne
	méthodes	expectorations spontanées : examen de référence chez tout sujet qui crache ; définit la contagiosité (sensibilité de la microscopie optique) expectoration provoquée tubages gastriques (matin à jeun) endoscopie bronchique (± LBA) autres sites anatomiques        plèvre bactériologie                  chimie (protides, glucose)                  cytologie (lymphocytose)                  biopsie (histologie, culture)

Examen direct : bacilles acido-alcoolo-résistants

Coloration de Ziehl-Nielsen bâtonnets de couleur rouge Coloration à l'auramine O   bâtonnets de couleur jaune-vert    Spécificité : environ 100%    Sensibilité : 40 à 55% selon les laboratoires PCR mycobactéries du complexe tuberculosis, du complexe aviaire et M. Kansasii (3 jours)    moins sensible que la culture    sensibilité proche de 100 % si examen direct positif    sensibilité de 50 à 60 % si examen direct négatif ; sensibilité encore inférieure pour les prélèvements extra-pulmonaires (non recommandé en cas d'examen bactériologique négatif (B)    faible spécificité pour détecter une tuberculose active car infection différent de maladie       si négatif : pas d'infection tuberculeuse actuelle ou ancienne       si positif : Tuberculose actuelle ou                        Infection ± maladie ancienne ± traitée    coût élevé       donc : 3 indications reconnues       - sujets HIV+ avec ganglions intra-thoraciques suspects de tuberculose       - exclusion d'un diagnostic de tuberculose devant une lésion évocatrice       - écarter une mycobactérie atypique devant une résistance

Sur 100 tuberculeux avec cultures positives de l'expectoration, 40 étaient négatifs à l'examen direct importance de la culture et d'autres méthodes de recherche du BK en cas d'urgence ?

Culture :

milieux liquides : MGIT, Bact'Alert ; pousse en 5 à 15 jours

milieux solides : milieu de Löwenstein, Jensen et Coletsos ; pousse en 3 à 5 semaines

Identification de la mycobactérie

à partir de milieux liquides ou solides

GenProbe : réaction d'hybridation ; résultat en 2h complexe tuberculosis et 3 types de mycobactéries atypiques

INNOLiPA et GenoType : PCR + hybridation ; résultat en 2h

Antibiogramme :

sur milieux liquides : 1 à 2 semaines après isolement

sur milieux solides : 3 à 4 semaines après isolement

détection de la résistance à la RIFAMPICINE (technique INNOLiPA) et à l'INH (MTBDR - Hain) par biologie moléculaire

taux de résistances : fonction du nombre de souches de BK porteuses d'une résistance chromosomique dans la population de BK considérée, et de la sélection par les antibiotiques (méthode des proportions)

Devant tout sujet qui crache et qui est suspect de tuberculose on prescrit prélèvement de l'expectoration    examen direct    culture    antibiogramme

2/ Ne pas retrouver le BK n'exclut pas la tuberculose

Quand la condition 1 a été remplie      on traite chaque fois qu'il y a forte probabilité et/ou risque de gravité

Devant une miliaire ou une méningite qui ne fait pas sa preuve      "suspecter une tuberculose, c'est l'adopter"

Tests de détection de l'interféron g
2 tests commercialisés :
QuantiFERON-TB^â : ESAT 6 ; CFP 10 ; Tb7.7 (test ELISA simple)
T-SPOT.TB^â : ESAT 6 ; CFP 10 (laboratoire spécialisé)
Mise en évidence in vitro de la réponse immunitaire vis à vis de M tuberculosis : après stimulation par des protéines mycobactériennes les lymphocytes T spécifiques de M tuberculosis sécrètent des cytokines de type TH1 dont l'IFNg.
3 protéines retenues : Early secreted antigenic target 6kDa protein (ESAT-6), Culture filtrate protein 10 (CFP-10), tuberculosis 7.7 (Tb 7.7).
Ces protéines ne sont pas retrouvées avec le BCG, existent avec M kansasii, M szulgai, M marinum et quelquefois avec M leprae ; elles sont absentes des autres mycobatéries.
Avantages
pas de 2ème consultation pour interpréter le résultat du test (IDR)
différencie M tuberculosis et BCG, M tuberculosis et M avium
utilisable chez les patients VIH même si CD4 < 200 c/µl (T.SPOT-TB^â)
forte valeur prédictive négative (Kobashi, 2006), réduisant le nombre de patients à traiter lors de dépistages (Diel, 2007).
Inconvénient
nécessite un laboratoire équipé
croisement possible entre M tuberculosis et quelques autres mycobactéries

Utile dans quatre indications (HAS) :
   diagnostic de tuberculose infection latente uniquement chez les adultes (de plus de 15 ans) ;
   lors de leur embauche, pour les professionnels de santé ou les personnes travaillant dans des services à risques dans les mêmes conditions que celles préconisées par les recommandations sur l’IDR ;
   aide au diagnostic des formes extra pulmonaires de la tuberculose-maladie ;
   avant la mise en route d’un traitement anti-TNF alpha dans les mêmes conditions que les recommandations de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Ce test trouve sa place en remplacement de l’IDR, pour ces quatre indications.
S’il est positif, sous réserve des autres éléments disponibles, il pourra mener à la mise en route d’un traitement anti-tuberculeux.

Réf Chee CBE, KhinMar KW, Gan SH, Barkham TMS, Pushparani M, Wang YT. Latent Tuberculosis Infection Treatment and T-Cell Responses to Mycobacterium tuberculosis–specific Antigens. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:282-7 Diel R, Wrighton-Smith P, Zellweger JP. Cost-effectiveness of interferon-g release assay testing for the treatment of latent tuberculosis. Eur Respir J 2007;30:321-32 HAS. Test de détection de la production d'interféron g pour le diagnostic des infections tuberculeuses. décembre 2006 Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M, Yoshida K, Miyashita N, Oka M. Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006;43:1540-6 Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Iademarco MF, Metchock B, Vernon A. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005;54:49-55

Génotypie de Mycobacterium tuberculosis

Virulence de Mycobactérium tuberculosis