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Le
foie est un filtre entre le tube digestif et la circulation générale. Les
médicaments absorbés par voie orale vont directement au foie ("premier
passage") où ils sont "traités" par oxydation, réduction ou hydrolyse
sous le contrôle du cytochrome P450.
Ce "traitement" est sous le contrôle de nombreux facteurs : rythmes
biologiques, hormones, cytokines, maladies, facteurs génétiques, sexe, race,
âge, état nutritionnel, autres médicaments ou produits chimiques. |
| La découverte d'une anomalie hépatique lors du diagnostic d'une tuberculose peut évoquer une atteinte hépatique pré-existante ou une localisation hépatique de la tuberculose (miliaire). |
Les
effets secondaires hépatiques des médicaments représentent 7 % des effets
secondaires des médicaments ; ils sont plus souvent en cause que l'hépatite
virale dans l'insuffisance hépatique. |
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Lors d'un traitement anti-tuberculeux, l'atteinte hépatique peut revêtir
3 aspects
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hépatite anictérique (nausée,
vomissements, gêne abdominale, fatigue) : |
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10 %
des patients recevant une mono thérapie d'INH |
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20 % des patients recevant le traitement standard |
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ne
se manifeste que par l'élévation des transaminases |
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apparaît dans les premières
semaines de traitement |
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disparaît spontanément |
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hépatite ictérique
: 1 % des patients |
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hépatite fulminante (avec encéphalopathie)
: 0,05 % des patients |
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Initialisation du traitement
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Clinique |
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interrogatoire
: recherche de facteurs de risque et d'antécédents hépatiques |
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examen
: signes évocateurs d'atteinte hépatique |
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Biologie |
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TGO, TGP,
bilirubine |
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sérologie
hépatite A, B et C si doute clinique |
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sérologie
VIH toujours recommandée au malade |
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Le
traitement anti-tuberculeux standard peut être mis en place jusqu'à un
taux de transaminases inférieur à 3 fois la limite supérieure
de la normale mais l'observation d'une élévation des transaminases doit conduire à un contrôle biologique à 48 h. |
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Surveillance du traitement
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 Lorsque le taux de transaminases se
situe entre 3 et 6
fois la limite supérieure de la normale, sans atteinte clinique, surveillance biologique hebdomadaire.
Lorsque le taux de transaminases dépasse
 3 fois la
limite supérieure de la normale avec signes cliniques d'atteinte
hépatique ou
6 fois la normale avec ou sans signe clinique
arrêt du traitement et révision de l'ensemble du problème posé (recherche d'une hépatopathie).
Après retour des transaminases à la normale, reprise d'une trithérapie sans pyrazinamide (avec fluoroquinolone dans les formes bacillifères) et avec 3mg/kg/j d'isoniazide qu'on augmente progressivement jusqu'au dosage adapté.
La surveillance biologique devra se faire 2 fois par semaine
pendant
2 semaines puis 1 fois par semaine dans les 2 semaines qui suivent.
La réintroduction des anti-tuberculeux est bien supportée par plus de 90 % des malades.
Le traitement est plus long
(bithérapie prolongée de 3 mois) et les résultats
moins sûrs. |
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Ces manifestations apparaissent
plus souvent chez les patients recevant aussi de la rifampicine. |
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| Conduite à tenir en cas d'arrêt du traitement |
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phase d'induction |
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arrêt < 2 semaines : reprise simple du traitement |
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arrêt > 2 semaines : reprise du traitement au début |
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phase d'entretien |
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si le malade a reçu plus de 80 % du traitement : arrêt définitif |
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si le malade a reçu moins de 80 % du traitement :
arrêt < 3 mois, reprende le traitement
arrêt ≥ 3 mois, reprendre l'ensemble du traitement |
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Agents anesthésiques :
 certains sont des inducteurs enzymatiques ; on
a observé des hépatites fulminantes lors de début de traitement anti-tuberculeux
suivant immédiatement une anesthésie générale
si celle-ci date de moins d'une semaine,
retarder le traitement anti-tuberculeux si on le peut et, dans tous les cas, retarder
l'introduction de la rifampicine jusqu'à 2 semaines après l'anesthésie. |
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Paracétamol : à dose thérapeutique il peut aggraver l'état
hépatique
surveillance plus attentive |
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Alcool
: c'est un facteur prédisposant
d'hépatotoxicité ; cela doit
être signalé et l'abstinence recommandée. |
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Infection
par le virus de l'hépatite B, C, ou le VIH : ce sont des
facteurs de risque d'hépatite surveillance
hépatique rapprochée |
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Le
traitement de l'hépatite C avec l'alpha interféron peut permettre la réintroduction
des anti-tuberculeux. |
