Pneumothorax - Respir.com - Documentation sur le pneumothorax

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La version PDF et HTML des enseignements de séméiologie du référentiel de pneumologie sont en ligne.
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Pneumothorax
Créé le 30/11/1997	Auteur : A. Taytard	(Mis à jour le 01/06/2007)

Sommaire

Pneumothorax : définition
Pneumothorax : physiopathologie
Pneumothorax : caractère
Pneumothorax : risque
Pneumothorax : épidémiologie des PNO primitifs
Pneumothorax : diagnostic
Pneumothorax : signes d'appel
Pneumothorax : examen
Pneumothorax : imagerie
Pneumothorax : évolution
Pneumothorax : formes cliniques
Pneumothorax : traitement
Pneumothorax : conseils
Pneumothorax secondaires
Recommandations ACCP
Recommandations BTS

Fiche informative

Elle présente de manière synthétique et simplifiée les principaux points à connaître et retenir.

I - Définition

Épanchement d'air dans la cavité pleurale Bénin

II - Physiopathologie
Origine de l'air : 3 possibilités
communication alvéole-espace pleural (ex : rupture de bulle ; blebs)
communication extérieur-espace pleural (ex : plaie transthoracique)
micro-organismes produisant des gaz (pyo-pneumothorax)

Il existe 2 types de pneumothorax (PNO)
	Spontanés
		primitifs
		variations de pression dues à une musique à haute énergie et basse fréquence
		secondaires avec maladie pulmonaire sous-jacente
			BPCO, asthme, mucoviscidose
			Maladies infectieuses hors SIDA (anaérobies, staphylocoque, klebsielle, tuberculose)
			HIV+ (Infection à Pneumocystis Carinii)
			Maladie infiltratives diffuses
	Traumatiques, qui incluent les PNO iatrogénes


III - Epidémiologie des PNO primitifs
	sexe
	hommes : 10-15 cas /10⁵/an femmes : 3-5 cas/10⁵/an
	âge : surtout les sujets jeunes ; rare au-delà de 40 ans
	facteur de risque : tabac : risque multiplié par 20

Réf :

Gupta D et al. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax 2000;55:666-71

IV - Diagnostic

Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et l’examen physique

Les pneumothorax surviennent, le plus souvent, au repos

A. signes d'appel
DOULEUR, tend à disparaître spontanément en 24h dans les pneumothorax primitifs DYSPNÉE TOUX

B. examen
BUTS	Diagnostic Tolérance : signes d'insuffisance respiratoire aiguë, de compression

DIAGNOSTIC
positif
Rien, dans les petits pneumothorax partiels (moins de 3cm entre poumon et paroi au sommet) TYMPANISME BAISSE DES VIBRATIONS VOCALES BAISSE DU MURMURE VÉSICULAIRE
différentiel
pour la douleur : coronaropathie, péricardite en rétro-sternal ou précordial ; embolie pulmonaire ; les autres causes de douleur thoracique brutale : atélectasie ; spasme œsophagien ; paroi ; colique hépatique...
à la radio : bulle d'emphysème contre-indiquant formellement la pose d'un drain TDM du thorax

sévérité TOLÉRANCE TRAITEMENT
douleur
fonctionnelle
	clinique : liée à importance du pneumothorax ; pneumothorax compressif urgence médicale pathologie pulmonaire sous-jacente gazométrique : hypoxémie modérée isolée si pneumothorax primitif hypoxémie ± hypercapnie si pneumothorax secondaire

critères de stabilité
	fréquence respiratoire < 24/min fréquence cardiaque > 60/min ou < 120/min PA normale saturation de l'hémoglobine en air ambiant 92% le patient peut prononcer des phrases entières entre les respirations

C. imagerie
1/ Avant traitement
Méthode : Radiographie thoracique de face en
inspiration expiration lorsqu’on soupçonne un petit pneumothorax apical (contre-indiqué dans les autres cas)
Résultats
	HYPERCLARTE PLEURALE COLLAPSUS PULMONAIRE (Absence de trame pulmonaire ± ligne bordante) COMPRESSION (déplacement du médiastin du coté opposé, descente de la coupole diaphragmatique du même coté) BRIDE rattachant le poumon à la paroi (risque de rupture et d'hémopneumothorax) ? POUMON SOUS-JACENT, CONTROLATERAL ? Les blebs et les bulles pulmonaires sont retrouvés dans 50 à 80% des cas et sont aussi présents sur le poumon contro-latéral
Taille du pneumothorax
	petit : < 2cm entre le poumon et la paroi sur un cliché de face debout important : 2cm complet : poumon condensé sur le hile pulmonaire

2/ Après traitement
Poumon sous-jacent ?

TDM : non recommandé en première intention sauf en cas de doute avec une bulle d'emphysème

V - Evolution
1/ Immédiate VIGILANCE
2/ Moyen terme GUÉRISON
3/ Long terme RÉCIDIVE, le plus souvent dans les 2 ans

VI - Formes cliniques
Symptomatiques
Type	BILATÉRAL SUFFOCANT
Terrain
Étiologie
Pneumomédiastin

VII - Traitement
Méthodes
Repos
Exsufflation : souvent difficile sur des poumons pathologiques non compliants
	Aiguille Pleuro-cathéter Drain
Thoracoscopie
	Pleuro-talcage : pneumothorax bilatéral simultané ou successif ; pneumothorax récidivant ; échec du drainage ; contre-indications de la chirurgie Résection de bulles
Chirurgie
	Décortication : certaines professions (pilotes de ligne, plongeurs professionnels, échec des autres techniques)

Indications
Le choix du traitement dépend de la tolérance : importance du pneumothorax / état du poumon sous-jacent du fait qu’il s’agit d’un premier pneumothorax ou d’une récidive de la durée de la fuite gazeuse pneumothorax contro-latéral contexte spécifique du malade : profession ; souhaits de vie particuliers incompatibles avec un risque de récidive
Petit pneumothorax
	Repos : le taux spontané de ré-expansion d’un poumon est de 2% par jour et seuls les pneumothorax < 15% du volume d’un hémithorax peuvent être traités par le repos Aiguille
Sinon
	Pleuro-cathéter Drainage : échec des techniques précédentes ; IRC avec rupture de bulle d'emphysème Chirurgie si fuite gazeuse > 7 jours
Récidive
	Thoracoscopie ou chirurgie (talcage ; pleurectomie) La chirurgie thoracique vidéo-assistée réduit le temps opératoire, le temps de drainage et les complications post-opératoires ; elle permet une hospitalisation plus courte et un retour plus rapide aux activités normales.


VIII - Risque : Récidive

Paramètres favorisant les récidives
	fibrose pulmonaire caractéristiques physiques du patient (maigre, longiligne) tabagisme âge nombre de récidives déjà observées
Les lésions de type emphysémateux, vues à la TDM thoracique, n’ont pas de valeur pronostique

Taux de récidive après traitement
	après traitement médical
	30%, le plus souvent dans les 6 mois à 2 ans
	après talcage pleural per-thoracoscopique
	8 à 10%
	après chirurgie thoracique vidéo-assistée
	4%
	après chirurgie conventionnelle avec bullectomie et pleurectomie ou abrasion pleurale
	< 1%


IX - Conseils / recommandations

	Sevrage tabagique
	Interdiction de la plongée sous-marine avec bouteille
	Éviter de se trouver seul dans une situation à risque (ex : escalade)

Pneumothorax secondaires

	âge : 60-65 ans
	options thérapeutiques identiques mais la maladie sous-jacente nécessite une action plus rapide et plus immédiatement efficace
	les pneumothorax liés aux infections à Pneumocystis carinii dans le SIDA ont un fort taux de récidive après simple drainage (environ 65%) ; la symphyse chimique ou chirurgicale est nécessaire.
	les pneumothorax liés à la tuberculose sont très rares aujourd'hui ; on peut observer des pyopneumohorax
	le pneumothorax peut être une complication de la mucoviscidose ; c'est une évolution sévère qui survient sur des mucoviscidoses évoluées ; la survie médiane, après le pneumothorax, est d'environ 3 ans ; il peut aussi atteindre la plèvre contro-latérale
	Pneumothorax dans 25% des cas d'histiocytose à cellules de Langerhans
	Pneumothorax dans 80% des cas de lymphangioléiomyomatose
	Pneumothorax cataméniaux

Recommandations ACCP

Recommandations BTS

Réf :

Noppen M, Verbanck S, Harvey J, Van Herreweghe R, Meysman M, Vincken W, Paiva M. Music: a new cause of primary spontaneous pneumothorax. Thorax 2004;59:722-4

Rabbat A, Hazouard E, Magro P, Lemarie E. Conduite à tenir devant un pneumothorax spontané. Rev Mal Respir 2004;21:1187-90

Schramel FMNH et al. Current aspects of spontaneous pneumothorax. Eur Respir J 1997;10:1372-9

Sahn SA et al. Spontaneous pneumothorax. N Eng J Med 2000;342:868-74

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