Tuberculose

Chez le sujet âgé
SG aspécifiques plus souvent présents (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement)
Pas de différence radiologique
TC plus difficiles à interpréter, plus souvent négatifs

Type et localisations en fonction de l'âge
< 1 an : tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse
de 1 an à la puberté : PIT pulmonaire, tuberculose miliaire, méningite tuberculeuse, autres localisations
adulte : tuberculose pulmonaire

Définition des cas

Cas de tuberculose
Tout patient pour lequel la tuberculose a été confirmée bactériologiquement ou a été diagnostiquée par un médecin.

Cas certain de tuberculose
Patient dont la culture est positive pour le complexe Mycobacterium tuberculosis (dans les pays où la culture n’est pas pratique routinière, un patient présentant 2 frottis de crachats positifs pour les BAAR est également considéré comme un cas « certain »).

Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+) 
deux frottis de crachats ou plus montrant des Bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) ou 
un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active selon un médecin ou
un frottis de crachat positif pour les BAAR plus une culture positive pour M. tuberculosis.

Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)
Cas de tuberculose pulmonaire qui ne satisfait pas les critères de la définition donnée ci-dessus pour un cas à microscopie positive.
Note : Les bonnes pratiques cliniques et de santé publique impliquent que les critères diagnostiques devraient inclure :
au moins 3 frottis de crachats négatifs pour les BAAR et
une anomalie radiographique compatible avec une tuberculose pulmonaire active et 
l’absence de réponse à un traitement par des antibiotiques à large spectre et
la décision par un clinicien de donner à ce patient un traitement antituberculeux complet.

Tuberculose extra-pulmonaire
Pour la tuberculose des tissus et organes autres que les poumons (ex. plèvre, ganglions, péritoine, reins, peau, articulations et os, méninges, etc..), le diagnostic repose sur une culture positive ou sur des éléments histologiques ou sur des signes cliniques très évocateurs accompagnés de la décision d’un médecin de donner à ce patient un traitement antituberculeux complet. Un patient présentant à la fois une tuberculose pulmonaire et extra-pulmonaire sera classé comme tuberculose pulmonaire. 

Réf : Organisation Mondiale de la Santé (OMS), Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (UICTMR), Association Royale Hollandaise contre la Tuberculose (KNCV) : Révision des définitions internationales pour la lutte contre la tuberculose. Int J Tuberc Lung Dis 2001;6:213-6

Au total, sur 100 sujets infectés
90 restent asymptomatiques, contrôle, guérison
5 sont malades dans l'année
5 seront malades plus tard dans leur vie

Sur 100 tuberculeux avec "frottis positif" non traités on observe, 3 ans plus tard
50 décès
30 guérisons spontanées
20 évolutions chroniques conduisant, environ, à 10 contaminations par an

Point clé du traitement : traiter les malades "frottis positifs".

L'évolution ne se conçoit, aujourd'hui, que sous traitement amélioration clinique rapide négativation bactériologique en 2 à 3 semaines
amélioration radiologique plus lente	normalisation calcification fibrose cavités à parois fines aspergillome

Cas particulier de l'enfant asymptomatique avec IDR positive

En pratique 
on est, le plus souvent, confronté à la tuberculose dans 3 circonstances
Découverte lors d'un examen systématique (cas clinique Tuberculose n°10)
IRB (infection respiratoire basse) qui traîne et/ou qui résiste à un traitement (cas clinique Tuberculose n°2)
IRB dans un contexte tuberculeux connu

2 objectifs
couper la chaîne de contamination : traitement / dépistage / traitement
traiter le malade

Prise en charge sociale

Prise en charge médicale

Objectif : éviter la dissémination de la maladie

Mesures individuelles

Déclaration obligatoire

Examen de l'entourage

Surveillance et prévention pour les personnels exposés

Mesures individuelles : isolement
On doit isoler tout sujet contagieux (présence de BK à l'examen direct de l'expectoration)
Les précautions respiratoires simples sont les suivantes :
	chambre "seul", porte fermée, pendant les 2 premières semaines du traitement, éventuellement prolongé en cas de suspicion de résistance
	déplacements limités du patient, avec masque
	masque pour toute personne entrant dans la chambre
	aération régulière de la chambre
	jusqu'à négativation de l'examen direct des prélèvements
Déclaration obligatoire : N°27
	Définition Européenne d'un cas de tuberculose à déclarer
	Toute tuberculose maladie traitée
	Toute PIT chez un enfant < 15 ans
	"Tout médecin, quel qu'il soit et quel que soit le moment de son intervention auprès d'un malade tuberculeux, dépistage, traitement, contrôle, doit procéder à la déclaration" Adressée à la DDASS Décret N° 64-435 du 20/5/1964
Examen de l'entourage : recherche de tous les sujets contacts
2 critères proximité procéder en cercles concentriques autour du cas temps passé au contact du cas Conduite à tenir en fonction du résultat de l'IDR du sujet contact
Exonération du ticket modérateur
Surveillance et prévention pour les personnels exposés

Annonce du diagnostic Mise sous traitement le plus rapidement possible dans l'intérêt du malade et pour diminuer le risque de contamination de l'entourage Information du patient (loi N° 2002-303 du 4/03/2002 : maladies exposant les tiers à un risque de contamination) : shéma thérapeutique, importance de l'observance, modalités de transmission des BK et prévention, nécessité du suivi des sujets contacts ; démarche de déclaration obligatoire ; signalement impliquant une enquête dans l'entourage S'assurer de l'accessibilité du traitement et de son suivi Prise en charge précautions bilan pré-thérapeutique prescription : pharmacologique / non pharmacologique conseils / information surveillance
1/ Éviter la multiplication
Le BCG = mycobacterium bovis vivant atténué
La chimioprophylaxie (infection tuberculeuse latente)
2/ Guérir la maladie
Les médicaments de la tuberculose
La primo-infection tuberculeuse
La tuberculose-maladie
	Les traitements historiques
	Les traitements courts
	Les traitements intermittents
	La chirurgie
	Cas particuliers
	La surveillance

BCG : Bacille Calmette-Guérin : mycobacterium bovis vivant
prévient les tuberculoses sévères et mortelles de l'enfant ; il est particulièrement efficace contre les
  méningites
  miliaires
en particulier dans les groupes à risque où l'infection tuberculeuse se fait avant même que la maladie ne soit diagnostiquée chez le sujet contact, avec un risque de dissémination souvent fatal.
protège mal contre les tuberculoses pulmonaires de l'enfant et de l'adulte.

L'immunité conférée par le BCG s'atténue en 10 à 15 ans.

La levée de l’obligation vaccinale par le BCG des enfants et des adolescents a été annoncée le 11 juillet 2007.
Cependant, la vaccination BCG fait l’objet d'une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose.
Dans ce cas, la vaccination par le BCG est recommandée au plus tôt, si possible à la naissance, ou dès le premier mois de vie.
Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique préalable.
Chez les enfants à risque, non-vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu'à l'âge de 15 ans.
La vaccination ne s’applique qu’aux personnes ayant une intradermoréaction à la tuberculine négative.

En savoir plus...

Médicaments de 1ère ligne

Réf :  Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-9

Traitements de 2ème ligne

Autres traitements pharmacologiques

corticothérapie : quelquefois en cas de péricardite (A), méningite, miliaire hypoxémiante, tuberculome cérébral, obstruction bronchique chez l'enfant
vitamine B6 : prévention systématique de la neuropathie périphérique provoquée par l'isoniazide chez les patients à risque (grossesse, alcoolisme, nutrition, neuropathie pré-existante, insuffisance rénale, infection par le VIH)
compléments alimentaires en cas de dénutrition

Elle est prescrite s'il n'existe aucun signe clinique ou radiologique.
Chez les patients immuno-compétents, elle permet de réduire de plus de 80% le risque de développer une tuberculose maladie dans les 5 ans, par rapport à un groupe placebo.
Traitement : pas de consensus recommandations en France
Enfant > 2 ans et adulte : Rifampicine 10mg/kg/j + Isoniazide 5mg/kg/j  x 3 mois (B)

En savoir plus..

Le traitement est administré en 1 prise par jour à distance des repas (attention aux pansements gastriques qui peuvent gêner l'absorption des médicaments).
En cas d'intolérance digestive marquée il est possible d'administrer les antituberculeux en une prise au cours des repas.
Dans certains cas, il est recommandé d'utiliser la technique DOT (Directly Observed Therapy) pour s'assurer de la prise du médicaments ; on peut, dans ce cas là, passer à 2-3 prises par semaines après 2 semaines de traitement quotidien.

Réf :  Les infections à mycobactéries tuberculeuses et non tuberculeuses. Rev Mal Respir 1997;14:5S88-5S104 Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Parisien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious side effects from first-line antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-9

On peut aussi utiliser des présentations de médicaments associés qui permettent de favoriser l'observance et de mieux surveiller la prise des médicaments (coloration des urines garantissant la prise des médicaments associés). 

A éviter

Médicament	Administration continue	Administration intermittente
		3 x par semaine	2 x par semaine
	Adultes Enfants 20kg mg/kg	Adultes Enfants 20kg mg/kg	Adultes Enfants 20kg mg/kg
Isoniazide	4-6	8-12	13-17
Rifampicine	8-12	8-12	8-12
Ethambutol	15-25	25-35	40-50
Pyrazinamide	20-30	30-40	40-60
Streptomycine	12-18	12-18	12-18

Il a encore quelques indications aujourd'hui :
tuberculose multirésistante (au moins isoniazide et rifampicine) avec lésions limitées
traitement des complications ou séquelles

Réf :  Pomerantz BJ, Cleveland JC Jr, Olson HK, Pomerantz M. Pulmonary resection for multi-drug resistant tuberculosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:448-53

TUBERCULOSE et SIDA

TUBERCULOSE et IMMUNODEPRESSION (hors SIDA)
Immunodépression induite par : médicaments, cancers
Traitement standard efficace

TUBERCULOSE et GROSSESSE