Hémoptysie
Séméiologie fonctionnelle
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Signe la lésion d'un vaisseau bronchique (rouge vif) le plus souvent ou pulmonaire
basse pression : rarement abondant
haute pression : quelquefois vital
On peut observer la création d'une hypervascularisation systémique bronchique ou non bronchique en cas de défaut de circulation pulmonaire avec shunts broncho-pulmonaires avec remontée du sang bronchique de la zone détruite vers la zone intacte voisine : thrombose proximale de l'artère pulmonaire, destruction du lit capillaire pulmonaire (tuberculose, dilatation des bronches).
90 % des hémoptysies viennent de ces réseaux angiomateux.
Dans les autres cas, l'hémoptysie vient d'une hyperpression veineuse pulmonaire (retrécissement mitral, radiofréquence de troubles du rythme, fibrose médiastinale) ou d'une lésion de la barrière alvéolo-capillaire (hémorragies intra-alvéolaires).

Diagnostics différentiels (lorsqu'on n'a pas assisté à l'évènement)

hématémèse : rejet par la bouche de sang d'origine digestive peut s'accompagner de toux (fausse route) ; généralement rouge foncé (origine veineuses) ; pas de crachats de sang à la toux provoquée     épistaxis inhalé : pas de crachats de sang à la toux provoquée     saignement pharyngé, laryngé, lingual     gingivorragie

MAIS des hémoptysies peuvent
	être dégluties et vomies survenir sans toux être mêlées à du pus

Evaluer la gravité
Pas de consensus sur la définition de la gravité qui repose sur le volume et le débit (le volume des voies aériennes de conduction est d'environ 250 mL) mais aussi sur le retentissement respiratoire et hémodynamique, les co-morbidités respiratoires et cardio-vasculaires et la nécessité d'utiliser des vaso-constricteurs.

Hémoptysie de moyenne abondance (50 à 200 cc)

1/ Circonstances d'apparition
effort sportif, coup de chaleur, coup de soleil, règles, rien

2/ Signes précurseurs : reconnus après coup
malaise vague, anxiété, oppression, fièvre

3/ Début
picotement laryngé, toux, chaleur rétrosternale

4/ Hémoptysie
survenue brusque, angoisse, pâleur
durée brève
répétition possible
quantité 20mL

5/ Fin
brusque
progressive ; "queue d'hémoptysie", crachats noirâtres en fin de période hémoptoïque

Importante (grave) en une seule fois > 200mL fractionnée (> 500mL en 24 h) > 50mL en cas d'insuffisance respiratoire chronique résistance aux vasoconstricteurs	Pronostic vital (le décès est provoqué par l'asphyxie et pas par le choc hémorragique) La tolérance est liée à la quantité et à l'état respiratoire sous-jacent (insuffisant respiratoire : surveillance clinique et gazométrique) La gravité immédiate est liée à l'asphyxie due à l'inhalation de sang et pas à la perte sanguine.
Foudroyante

ETIOLOGIES
La recherche étiologique est faite en même temps que l'évaluation de la gravité.

A- Respiratoires

1/ Moyenne abondance
bronchique	Cancer bronchique  sans bulle d'air, ± pus ; arrêt brutal
	DDB	lors d'exacerbations
	Bronchite chronique	lors d'exacerbations mais elle doit toujours être considérée comme anormale
pulmonaire	Tuberculose mêlés d'air, de pus, de mucus ; arrêt progressif
	Métastase
	Pneumopathies bactériennes, surtout nécrosantes (staphylocoque)
	Aspergillome
	Pneumoconiose
	Endométriose	rythmée par les menstruations
	Hémorragie alvéolaire
	Vascularites

2/ Abondante
répétée	bronchique
foudroyante	poumon (caverne)      rupture d'anévrysme
3/ Minime

sanglant uniforme	KB, bronchite ?
crachat strié de sang	DDB ?
crachat rouillé	pneumonie ?
crachat hémoptoïque	jus de réglisse, infarctus pulmonaire ?

B- Extra-respiratoires

coeur	hémoptysies d'effort	rétrécissement mitral
		insuffisance ventriculaire gauche crachat séreux saumon (OAP)
		cardiopathies congénitales
artère pulmonaire	embolie pulmonaire
	anévrysmes artériels pulmonaires
	fistules artério-veineuses pulmonaires (maladie de Rendu-Osler)
autres vaisseaux	artères bronchiques ; gros vaisseaux
	séquestration pulmonaire
traumatismes	fractures de côtes, contusion pulmonaire, rupture bronchique, biopsie bronchique, ponction pleurale
maladies générales	hémopathies, troubles de la coagulation      hémoptysie = épiphénomène
médicaments	anticoagulants	cause locale ?

C- Idiopathiques

Environ 15 % des hémoptysies
Nécessitent une surveillance chez le fumeur de plus de 40 ans

Conduite à tenir diagnostique

Conduite à tenir thérapeutique

Une HÉMOPTYSIE ne passe jamais inaperçue

5 problèmes à résoudre
est ce une hémoptysie ?
est elle bien tolérée (quelle est sa gravité) ?
quelle est son origine topographique ?
quelle est son étiologie ?
que faire ?

Toute hémoptysie impose une endoscopie